第51章心脏病人非心脏手术的麻醉(1)

心脏病病人施行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及病死率可显著高于无心脏病者。麻醉和手术的危险性及结局，不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响、手术创伤的大小、麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，以及对出现各种异常情况的及时判断和处理能力。此外，心功能欠佳病人进行非心脏手术，其危险性在相当程度上大于心脏病病人进行心脏手术。由于麻醉和手术可进一步改变心脏功能和血流动力学，从而加重了心血管功能负担；所有麻醉药与麻醉辅助用药在一定程度上均会改变心血管功能，且往往在术后不能立即恢复。心脏病病人能否承受麻醉与手术，主要取决于心血管病变的严重程度和代偿功能，以及其他器官受累情况和需要手术治疗的疾病等。因此，情况较为复杂，需要对病人作全面了解与评估。病史、体格检查、实验室资料和各项必要的特殊检查。至于心功能方面检查项目可按病人心脏病变情况和具体条件选用，并结合各项检查所需价格与对病人有否价值全面评估，应避免对病情处理无益的过多检查，花费医疗资源。因此，麻醉医师必须掌握心脏病变的基本病理生理，有关心脏和循环的代偿情况，充分做好术前评估与准备。

一、麻醉前评估及麻醉前用药

（一）病情评估内容

（1）确定是否急诊。

（2）年内有否进行冠状动脉搭桥手术。

（3）年内是否进行冠状动脉造影。

（4）有否急性冠状动脉综合征或较明显的临床危险因素（包括不稳定冠心病、失代偿心力衰竭、心律失常或严重心瓣膜病），若有则应推迟选择性手术，并积极治疗，病情改善后再手术。

（5）病人有否中等度临床危险因素。

（6）虽有中等度临床危险因素，但心脏储备功能尚好，几乎不可能发生心梗或死亡。

（7）没有明显临床危险因素，心脏储备功能尚好，一般施行非心脏手术是安全的。

（8）无创检查结果可决定能否施行外科手术。

总之，上述指南有助于判断高危病人是否应取消或推迟手术，或在施行非心脏手术后再做冠状动脉搭桥手术。

（二）心脏病人手术麻醉手术前评估的注意事项

合并心血管疾病的患者术前评估应重点注意以下几个方面。

（1）心绞痛发作频繁，或对药物治疗反应不佳，则有心肌梗死，手术必须推迟。

（2）心源性昏迷，安置起搏器减轻流出道阻力，注意低血压。

（3）呼吸困难，常使肺静脉压力升高。可能有左房或左室功能障碍。

（4）心肌和瓣膜同时受损害，心肌功能较差，并且心肌应激性增高，麻醉危险性大。

（5）主动脉狭窄，左心室肥厚伴有眩晕、昏厥、心绞痛史者，易发生室颤和心搏骤停，危险性大。

（6）冠心病伴房室、束支传导阻滞，房、室性期前收缩，则危险性大。

（7）如同时伴频发多源室早、窦房结功能衰竭、房室传导阻滞、心衰、心绞痛及新近心肌梗死，则极易发生室速、室颤、心肌梗死、心搏骤停，极危险。

（8）束支传导阻滞、左束支传导阻滞是心肌病变及冠心病体征（50岁以上可能存在冠心病，青少年可能存在心肌炎），完全性房室传导阻滞危险性极大。

（9）心衰。不论何种心脏病所致的心衰，均应停止手术，控制周后手术。

（10）心脏病患者可从事日常工作而不出现心肌缺血，绝大部分能耐受麻醉和手术。先天性心脏病，心肌无病变，心功能较好，如非发绀型先天性心脏病，无右心衰及无发绀者，麻醉和手术危险性不大。风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能级，无显著肺动脉高压，麻醉危险性不大；有心衰史或肺动脉压明显升高者，术中、术后易发生心衰。房颤但室率不快，能很好耐受麻醉。

（三）心血管用药的调整

原则上，抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。突然停用β受体阻滞剂、中枢作用的抗高血压药、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压或心脏意外和心律失常。

1.洋地黄类药物

（1）术前可按需测定地高辛血药浓度，以便结合临床实际情况调整药量。

（2）低钾会加重洋地黄引起的心律失常，因此要注意血钾水平，尤其是急性低钾影响更大。

（3）主张在术前天或手术当日停止服用地高辛，然后术中、术后按具体情况经静脉用药。

2.利尿剂

（1）应重视术前补钾并维持血钾在以上。保钾利尿剂纠正低钾血症，优于补充钾盐。小剂量螺内酯与抑制剂以及襻利尿剂合用，可作为严重充血性心衰病人的术前准备。

（2）显著利尿会使血容量减少，心排血量降低，组织灌注不足，造成麻醉期间低血压，因此应适当补充容量。

（3）国际心衰治疗指南指出：全部心衰病人均需应用acei，并建议与利尿剂合用。

3.β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂

（1）目前对心脏病病人使用β受体阻滞剂已有了新的认识。术前应用β受体阻滞剂有预防心肌缺血作用。此外，使用受体阻滞剂能改善病人心功能和活动能力，提高病人生活质量，降低住院率和各种并发症发生率。

（2）钙通道阻滞剂一般对围术期心肌缺血无保护作用，遇有病人用β受体阻滞剂治疗效果欠佳，则联合应用钙通道阻滞剂，如硝苯地平、尼卡地平可有效地控制顽固性胸痛。

（3）在所有的钙通道阻滞剂中，一般不主张维拉帕米与β受体阻滞剂联合应用。尤其是存在传导异常或左心室功能受损者。

（4）对心功能正常或左心室功能轻度抑制病人，硝苯地平与β受体阻滞剂联合应用仍属安全。但要注意，硝苯地平的降压作用会被β受体阻滞剂加强而造成不良结果。

4.抗高血压药

高血压病病人术前治疗药物一般不必停用，可用至术日晨。病人术前口服可乐定后，血压控制良好，则连续用药或暂时改为贴片。因骤停可乐定会引起急性高血压反跳，而改用可乐定贴片替代口服，高血压反跳就相对少见，且对术后暂时不能进食的病人有利。至于常用量的硝酸甘油类的扩血管药、钙通道阻滞剂硝苯地平、转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利等，原则上也不必提早停药。

（四）麻醉前用药

（1）由于苯二氮类药对呼吸循环影响较小，可用咪达唑仑0.05～0.075mgkg术前半小时肌注。

（2）选择性应用抗胆碱能药物。冠心病、高血压以及存在房颤的病人原则上不使用。一般病人心功能良好、心率大于80次分可以东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚替代。

（3）高血压、冠心病病人应按需加用小剂量β受体阻滞剂如美托洛尔25mg，术前2h口服，以缓和气管插管时的应激反应。

（4）除外心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或窦房节功能不全病人，可考虑可乐定5μgkg，术前1.5h口服。

二、心脏异常情况的准备和处理

（一）心力衰竭

择期手术应控制心衰2～3周后才能手术。

急诊手术应采取相应治疗措施，包括强心、利尿、给氧、限制输液，控制心衰后慎重进行。