第40章心肺脑复苏(6)

如果儿童或年轻人不明原因地发生心脏性猝死，应获得完整的既往病例和家族病史（包括昏厥病史、癫痫、不明原因的意外溺水或者50岁以下不明原因突然死亡），并研究以前的心电图。对于所有婴儿、儿童和年轻人不明原因突然死亡，应在资源允许的情况下进行无限制的全面尸检，且最好由接受过心血管病理学培训并具备相关经验的病理学家进行。应保留组织供基因分析以确定是否患有通道疾病。

新生儿复苏

新生儿出生时心血管系统和呼吸系统均会发生剧烈变化，以适应从子宫内到子宫外生活的改变。如果这些变化不成功，新生儿通常会死亡或发生中枢神经系统损伤。由于这些问题的存在，手术室的每一位医务人员都必须在新生儿复苏方面训练有素，富于经验。

每一位新生儿的出生时均应该有能进行新生儿复苏的人员（通常是麻醉医师）在场。尽管只有不到10%的新生儿需要紧急复苏，但如果浪费时间去寻找复苏人员，对新生儿而言则是一种灾难。因此，当新生儿需要复苏时，在需求帮助的同时，应当离开开始进行有效的复苏。

一、胎儿出生时的评估

正确使用apgar评分可简单有效地反映胎儿的健康状况和有无必要进行复苏。出生后1min评分与酸中毒和存活率密切相关，5min发展评分与神经系统结局关系密切。临床医师必须意识到，有些新生儿的apgar评分虽然正常仍然可能存在严重酸中毒。这些新生儿的心率和血压可能正常，但通常伴随着外周血管收缩和皮肤苍白体征。

（一）心率

正常新生儿心率为120～160次分。当新生儿心率低于100次分时，将无法耐受，这是因为心动过缓可导致心排出量下降和组织关注不足。窒息常伴心动过缓。心动过缓有时与新生儿先天性心脏病、先天性心脏传导阻滞和充血性心力衰竭有关。产前心电图和超声心动图检查有助于早期诊断。如果存在这些疾病，当心心动过缓危急血压和组织灌注时，医务人员应及时处理。

（二）呼吸力度

胎儿通常在离开子宫30s内开始呼吸，90s内趋向稳定，出生后数分钟的正常呼吸频率为30～60次分。吸气与呼吸之间无明显停顿，这有助于产生并保持正常的功能残气量。

严重酸中毒、窒息、母体用药、感染（如脑膜炎、脓毒症、肺炎）或中枢神经系统受损引起的呼吸暂停和呼吸减慢都可延长呼气时间，从而减少功能残气量，最终导致缺氧。

使用纯氧给新生儿复苏时不利的。但是目前尚无证据表明新生儿复苏时不能使用氧气。

（三）肌肉张力

大多数新生儿在出生时会很活跃，对外来刺激会产生肢体反应。但窒息、母体用药、中枢神经系统损伤、先天性肌弛缓或重症肌无力均可降低肌肉张力。肢体屈曲性挛缩和关节皱褶缺失是宫内中枢神经系统损伤的征象。

（四）激惹反射

正常新生儿在肢体收到轻拍时会有反应，当导管插入一侧鼻孔时会皱眉或哭泣。当新生儿存在缺氧、酸中毒、被母体用药所镇静、中枢神经系统损伤或先天性疾病时，这些神经反射消失。

（五）皮肤色泽

所有新生儿出生时基本上都存在皮肤轻度青紫现象。出生60s后，大多数新生儿躯干变红，但手足仍青紫。如果90s后仍存在躯体发绀（尤其是在吸氧或人工通气时），则应考虑是否存在窒息、低心排血量、肺水肿、高铁血红蛋白血症、红细胞增多症、先天性心脏病、心律失常或肺部疾病（如呼吸窘迫、气道阻塞、肺发育不良、膈疝）。

新生儿出生时皮肤苍白、低血量量、酸中毒、贫血或先天性心脏病。如果新生儿在出生后2min内全是发红，则可能是酒精或镁中毒的作用或存在碱中毒（ph≥7.5）。

二、复苏的准备

（一）复苏设备

为保证复苏顺利进行，胎儿出生前应保证所有复苏设备备用，并了解它们的功能。

复苏床应适当倾斜便于新生儿体内肺水的引流，并降低误吸胃内容物的可能性。使用红外线辐射加热器使新生儿的腋温保持36～37c。应当有一套可调整吸引压力的吸引设备。如果新生儿存在气胸，则应当准备一套引流设备。吸引压力不能超过100mmhg。

气管插管的设备包括0号和00号直喉镜片，铅笔形的喉镜柄，2.5mm、3.0mm、3.5mm的magill型气管插管导管以及能插进每一根气管导管的吸痰管。

改良的jackson-rees或ayres系统适合新生儿复苏。该系统能提供高频通气（≥150次分），并能行peep，这对肺不张的新生儿很重要，但也应注意防止肺过度膨胀导致肺损伤。该设备拥有“pop-off”功能，可减少发生气胸的可能性。在任何加强医疗的情形下，都应当遵循治疗指南。应当监测血气（包括ph）。脐动脉置管可监测血气，并便于抽血查血气以及输液。

复苏时可使用带氧传感器的导管，其反应时间为10～15s，能及时反映复苏对氧合状态的改善效果。新生儿出生时均应立即监测动脉氧饱和度（正常值为87%～95%），相当于血pao255～70mmhg。

连接在皮肤上的针型电极可连续监测心电图和心率。必须使用两套压力换能器分别监测动脉压和中心静脉压，在新生儿加强医疗病房中使用的监测手段均适用于新生儿复苏。

（二）初步评估

胎儿出生时必须有产科医师之外的人员对新生儿进行评估和复苏。如果预先得知胎儿存在宫内窒息，或其可能性大，则至少应有两人对新生儿进行复苏，一人行人工通气，另一人进行脐动脉和静脉置管，并负责纠正酸碱失衡和血容量异常。

胎儿出生前就应有新生儿复苏计划，分娩室每位医务人员均应当了解该计划。至少应有一名能熟练进行新生儿复苏的人做到随叫随到，且应有另一人后备，能在较短时间内赶到现场协助复苏。

新生儿呼吸建立后，如果无脐带脉搏或新生儿出现肌张力弛缓，皮肤苍白或发绀情况，则应立即断脐，并将脐带内的血挤入新生儿体内，迅速开始复苏。新生儿应置于红外线热辐射复苏床上，采取头低位，轻柔吸尽口鼻分泌物和血液。

（三）apgar评分

apgar评分能指导新生儿是否需要复苏，其主要目的在于保证每一位新生儿在出生后数分钟内均能得到评估，故医师不能等1min再开始复苏。

1.8～10分

90%的新生儿的apgar评分为8～10分。这些新生儿通常只需要行口鼻吸引、擦干皮肤以及保持正常体温即可。出生5min后还应再仔细评估一次评分，因为当外界刺激停止后，有些新生儿会出现通气不足。情况稳定后，将新生儿用温暖的毯子包裹住交给其父亲看。

2.5～7分

apgar评分为5～7分的新生儿在出生前有轻度的窒息。通常他们对外界刺激和吸氧会有反应。如果反应较慢，皮肤不能红润，就应使用球囊面罩吸入80%～100%氧气，通常5min后新生儿会好转。出生2min时，pao2为50～70mmhg（fio2为0.21）paco240～50mmhg，ph大约为7.15，剩余碱为12mmoll；10min时，ph升至7.30，paco2降至40mmhg以下，剩余碱转为正常。

3.3～4分

apgar评分为3～4分的新生儿在出生时有中等程度的抑制，典型表现为发绀、呼吸无力。他们通常对球囊面罩加压通气有反应，通过治疗会有自主呼吸并逐渐转红润。如果持续无自主呼吸，则使用球囊面罩通气很困难，因为气道阻力高于食道阻力，易于引起胃扩张。按压胃部有利于肺部通气。如果新生儿长时间无自主呼吸或只有无效呼吸，则应进行气管插管。通过双钳夹闭脐带的一部分找到脐动脉以监测血气和ph。通常能发现血气结果异常：pao2＜20mmhg，paco2＞60mmhg，ph＜7.15。若桡动脉抽血测得的ph和剩余碱同脐动脉一样甚或更低，则应当进行脐动脉置管，必要时给予碳酸氢钠。

4.0～2分

apgar评分为3～4分的新生儿存在严重窒息，需紧急复苏，坐而视之是不正确的，患儿的情况只会越来越差。应立即复苏！

三、新生儿心搏骤停的复苏

新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，所以保留a、b、c复苏程序（按压与通气比率为3∶1），但心脏病因导致的骤停除外。下文列出2010指南中的主要新生儿主题。

与正常阴道分娩的婴儿相比，对于37～39孕周、不存在产前风险、通过局麻而后进行选择性剖宫产术出生的婴儿，进行插管的需要有所减少，而面罩通气的需要略有增加。上述分娩必须由有能力进行面罩通气的人员在场照顾，但并非必须指定具备新生儿插管技能的人员。

（一）评估心率、呼吸速率和氧合状态

2010指南指出，开始正压通气或吸氧后，进行评估时应同时评估3项临床特征：心率、呼吸速率和氧合状态评估。最好使用血氧计而不只是评估肤色确定氧合状态。评估肤色的主观性太强。目前已有使用血氧计监测氧合血红蛋白饱和度的正常趋势的相关研究证据。

（二）吸氧

目前有足够证据证明，足月出生的健康婴儿的动脉血氧饱和度低于60%，需要10min以上的时间才能达到90%以上的饱和度。组织内氧过多可能会造成中毒，特别是对于未足月的婴儿。

2010指南中指出通过将探头连接到右上肢，使用脉搏血氧饱和度评估是否需要吸氧。对于足月出生的婴儿，最好使用空气而不是100%的氧气开始复苏。应通过混合氧气和空气控制吸氧，并通过从右上肢（通常为腕部或手掌）监测的血氧饱和度指导要吸入的量。

（三）吸痰