第80章麻醉恢复室及相关不良事件(2)

关于是否对所有患者常规进行术后恶心呕吐的预防尚存争议。明显存在多个危险因素的患者应进行预防。联合应用两种或以上的药物，比单用一种药物的效果较好。

6.寒战和低体温

pacu中寒战可能缘于术中的低体温或麻醉药的作用。产后即刻寒战也很常见。低体温最重要的原因是热量从集体核心到外周的再分布。手术间内室温过低，巨大伤口长时间暴露，静脉内输入大量未经温热的液体或大流量未经湿化的气体也是造成低体温的原因。其他非麻醉原因还包括败血症、药物过敏或输液反应。无论机制如何，寒战的发生与手术时间的长短和应用高浓度的吸入麻醉药有关。椎管内麻醉时，寒战的阈值和低体温时的缩血管反应被降低。

低体温需要加热毯或其他措施，将患者体温升至正常范围。静脉内小剂量哌替啶（10～50）mg，会明显降低或中止寒战。气管内插管和机械通气的患者，可给予镇静剂与肌松药，直至患者体温恢复正常及麻醉作用消退。

（四）离开pacu医院门诊的标准

（1）pacu的患者至少应达到以下标准：1一般情况：患者神志清楚，定向力恢复，肌张力接近正常；2循环：血压、心率变化不超过术前的±20%，ecg无明显的心律失常和st-t改变；3呼吸：气道通畅，保护性反射恢复，通气功能正常，自主呼吸（空气）氧分压不低于70mmhg；4其他：体温正常，静脉输液通常，尿量在25mlh以上，血电解质和红细胞压积正常；术后应用麻醉学镇痛药后，至少观察30min无异常；5无急性麻醉或手术并发症。

（2）快通道恢复：当麻醉医师认为患者已经满足以上条件时，完全不要常规转送pacu，可直接转入二期恢复阶段。标准如下：1清醒，可辨别方向或恢复至基础水平；2生命体征稳定，不是药物支持的情况下；3自主呼吸（空气）spo2≥95%至少维持3min；4如果使用肌松药，平卧抬头可维持5s以上，tof无衰减；5恶心和疼痛感觉降至最低；6没有活动性出血。

术中使用（超）短效药物及一些特定的手术如骨科和妇科使得快通道恢复成为可能。

（3）门诊手术：除了上述恢复和苏醒标准外，门诊患者麻醉苏醒的程序还包括二步：1回家恢复准备期（二期复苏）；2完全的精神运动恢复。

区域麻醉后还要求恢复本体感觉、交感活性、膀胱功能和运动力量。

所有门诊手术患者必须在可负责人的成人陪同下回家和过夜。医院同时应提供术后的书面指导，并及时电话随访。

三、pacu并发症

（一）呼吸系统

呼吸系统问题是pacu中最常遇到的不良事件。这些问题大多与气道梗阻、通气不足或低氧血症有关。因为低氧是通向死亡和患病的最后的共同通路，所以在pacu中常规监测spo2可以对此并发症尽早作出判断，减少不良后果的发生。

1.低氧血症

常见原因如下：1肺不张，随之而来的是肺内通气血流比例失调；2通气不足，可由于肺泡萎陷引起，多并发肺泡气中二氧化碳张力增加；3弥散性缺氧，与全麻苏醒阶段快速“洗肺”有关，面罩吸入高浓度氧气可预防；4声门上气道梗阻，如气道和舌反射不健全；5支气管痉挛，可能导致通气不足、低氧血症和二氧化碳蓄积；6误吸胃内容物；7肺水肿，可能是心力衰竭或肺毛细血管通透性增加所致；8气胸，可能导致通气不足、低氧血症和血流动力学不稳定；9肺栓塞，在深静脉血栓形成、癌症、多发外伤和长期卧床的患者发生不明原因的低氧血症时，进行鉴别诊断时应考虑。

2.通气不足

（1）通气驱动降低（中枢性原因）

1）所有的卤族麻醉药均可抑制通气驱动，所有u阿片类受体激动剂可增加不呼气阈值，大剂量苯二氮类药物也可能抑制通气驱动。此时最安全的方法是继续持续通气至呼吸恢复，另外也可考虑药物逆转。纳洛酮40μg和（或）氟马西尼0.2mg静脉注射，需要时重复应用。

2）较少见的原因是在颅内、颈动脉手术、脑外伤、术中脑卒中导致的通气驱动不足。

（2）肺和呼吸肌功能不足（外周性原因）

1）术前存在的呼吸系统疾病：是术后发生呼吸系统并发症的最重要的危险因素。无创性极小解通气对患有copd以及限制性通气障碍的患者是有益的。

2）肌松药阻滞作用恢复不完善：值得注意的是一些特殊情况，如重症肌无力和肌无力综合征、假性胆碱酯酶缺乏、琥珀胆碱引起的ii相阻滞、低温、酸碱和电解质平衡失调、抗胆碱酯酶药物过量。如果足量药物拮抗后仍然存在肌力减弱，最后持续机械通气，适度抗焦虑，直至呼吸恢复。

3）上呼吸道梗阻。

4）镇痛不全：多见于胸部和上腹部手术后，应早期给予充分镇痛、鼓励深呼吸和咳嗽。

5）支气管痉挛：常见于copd、哮喘或最近有呼吸道感染的患者。

6）气胸：可见于胸廓切开术、纵隔镜检查、支气管镜检查、为施行肾和肾上腺手术而高位分离腹膜以及融合术，中心静脉穿刺和臂丛神经阻滞有可能发生。床旁x线检查有助于诊断，如果出现血流动力学不稳定如可疑张力性气胸，也可在没有x线的情况下进行穿刺。

3.上呼吸道梗阻

（1）全麻或神经肌肉阻滞恢复不完全：多需口咽通气道、手法辅助呼吸或气管插管以恢复气道通畅。

（2）喉痉挛：多由于麻醉减浅和声门受分泌物、血液和异物刺激诱发。

（3）气道水肿：可见于支气管镜检查、食管镜检查、头颈部手术及气管插管动作粗暴、过敏反应、输液过量和头低位。

气道水肿的治疗包括：1面罩吸入湿润的100%的氧气；2头部抬高及限制输液量；

3雾化吸入溶于生理盐水的左旋肾上腺素2ml（1∶1000），必要时每20min可重复；

4每6h地塞米松4～8mg静脉注射，持续24h；5同时，可以考虑氦气通气（氦气∶氧气=80∶20）；

6尽早重新建立气管内插管。

（4）手术切口血肿：见于甲状腺及甲状旁腺手术、颈廓清术、颈动脉内膜剥脱术。

处理：麻醉医师用面罩给予100%氧气，随后在直视下行气管插管，如果不能迅速完成插管，则切口必须重新打开，暂缓组织受压充血和保证气道通畅。

（5）声带麻痹：

可能发生于甲状腺及甲状旁腺手术、胸科手术、气管手术或粗暴气管内插管术后。一过性声带麻痹较常见，主要的危险是可能引起误吸。双侧喉返神经麻痹是严重不良事件，可导致在拔管后或术后1h内上呼吸道完全梗阻，需气管内插管。永久性双侧声带麻痹，需要气管造口。

4.带插管患者的特殊处理

导致术后带管时间延长的原因：1全麻苏醒延迟；2神经肌肉阻滞恢复不完全；3气体交换不足；

4气道梗阻；5血流动力学不稳定；6低体温。

pacu中麻醉医师要有计划停机和拔管方案，或转送到icu监测的可能。需要接受复杂通气模式的患者应直接转送icu，严重血流动力学不稳定可伴有气体交换和意识到不同程度的变化，需要继续应用呼吸机支持，这样的患者应迅速转运至icu。

5.拔管指征参考标准

1氧分压或氧饱和度正常；

2呼吸方式正常，在10min内没有机械通气支持的情况下，患者能够保持自主呼吸，呼吸频率小于30次分，潮气量大于300ml；

3意识恢复，可以合作和保护气道；

4肌力完全恢复；

5拔管前，pacu医师应警惕原已存在的气道情况，并可能需要再次插管。拔管前应给予吸痰，正压通气、面罩给氧，监测氧合情况，估计患者是否有气道梗阻或通气不足的情况。

（二）循环系统