第53章合并呼吸系统疾病的患者围麻醉手术期的管理

有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺部感染、血气胸、脓胸、肺结核或支气管扩张以及严重非创伤等因素，均可引起呼吸衰竭或者全身性疾病导致急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征（为一种特殊类型的呼吸衰竭），如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等。合并呼吸系统疾患的病人往往心肺代偿功能不足，围术期发生并发症的几率高于常人。这些并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭等。影响并发症的因素包括术前并存的呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、手术的类型及麻醉持续的时间。

一、麻醉前评估及准备

麻醉前应充分了解病史及其病理生理特点，根据病人的手术和并发症情况更加合理地选择麻醉方式，根据病情选择合适的麻醉药物及方法，进行充分的术前准备，并加强术中、术后管理，以便减少围术期肺部并发症，改善预后；减少围术期的死亡率，提高麻醉质量。

（一）病史复习

术前应全面细致地复习病史，了解疾病的诊治过程。特别注意以下几点。

（1）咳嗽：是否长期咳嗽，咳嗽的性质及咳嗽的昼夜变化。

（2）咳痰：了解痰量的多少、颜色、黏稠度、是否易于咳出，改变体位对于排痰有无帮助；痰中是否带血，若有咯血应了解咯血量多少。

（3）呼吸困难：呼吸困难的性质（吸气性、呼气性、混合性），静息时是否有呼吸困难发生。静息时有呼吸困难发生提示心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。

（4）吸烟史：对于吸烟者应了解每日的吸烟量，吸烟年限，术前停止吸烟的时间。每日吸烟量大于10支者，术后肺部并发症的发生率将增加3～6倍。

（5）疾病诱发、缓解因素：如哮喘病人是否有特异的致敏原。

（6）治疗史：抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，包括具体用药及病人对药物的反应、因呼吸系统疾病入院治疗的次数。

（二）体格检查

在对病人进行体检时，应该注意以下征象。

（1）体形及外貌：肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积（功能残气量、肺总量）减少和肺顺应性下降，易出现肺不张和低氧血症。营养不良、恶病质的病人呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。观察口唇、甲床有无发绀。

（2）呼吸情况：呼吸频率大于25次分是呼吸衰竭早期的表现。

（3）呼吸模式：呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷加重，辅助呼吸肌的作用增强；出现反常呼吸时提示膈肌麻痹或严重功能障碍。病人可表现为桶状胸；如果胸壁不对称可能有气胸、胸腔积液或肺实变。

（4）胸部听诊具有重要意义：阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低；痰液潴留时可闻及粗糙的湿性啰音，位置不固定，可在咳痰后消失，若啰音固定则可能为支气管扩张症或肺脓肿。有小气道痉挛的病人可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。肺气肿病人肺部叩诊呈过清音，叩诊呈浊音者提示有肺实变。

（5）合并肺动脉高压、肺心病右心功能不全可有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+），心脏听诊可闻及第心音分裂。

（三）实验室检查

（1）慢性呼吸系统疾病的病人血红蛋白大于160gl，红细胞压积大于605，往往提示有慢性缺氧，白细胞计数及分类可提示有无感染。

（2）病人术前都应常规行胸部正侧位线检查。

（3）合并有肺源性心脏病和肺动脉高压的患者ecg可发生改变，如心电轴右偏、肺性波、右心室肥厚及右束支传导阻滞，应行超声心动图进一步了解心脏功能。

（4）动脉血气分析是评价肺功能的客观指标，能够反映机体的通气情况、酸碱平衡、氧合状况以及血红蛋白含量，从而了解病人肺部疾患的严重程度及病情急缓。如果病情较重，持续时间长，就会存在慢性高碳酸血症和低氧血症，但是值仍在正常范围内。存在严重肺疾患时，进行动脉血气分析是十分必要的。时，术后呼吸系统并发症明显增加。

（5）肺功能的评估与麻醉手术的耐受性：

肺功能检查有助于了解肺部疾患的性质、严重程度以及病变是否可逆。年龄＞60岁，有肺部疾病、吸烟史以及拟行肺叶切除的病人，如果病情允许，常规行肺功能检查。

肺功能测定需通过肺量计来进行。先让病人吸足空气，然后将吸入的空气用力快速呼入肺量计直至残气位。从时间一容量曲线可以得出用力肺活量（fvc）、残气量（rc）、最大呼气中期流速（mmfr）、最大分钟通气量（mmv）等重要指标。这些指标有助于预测术后发生肺部并发症的危险性。

（6）放射性核素定量肺显像：肺灌注显像可预测肺切除后肺功能，即术后预计值（ppo-fev1）。若ppo-fev1小于1l则术后肺并发症明显升高。对于术前有肺疾患的肺叶切除病人，ppo-fev1比单纯的fev1要敏感。

（四）麻醉风险因素分析

此类病人接受手术和麻醉的危险因素有：

1高龄。年龄越大，肺泡总面积越少，闭合气量增加，肺顺应性下降，并发症越多。

2肥胖。

3一般情况差。

4吸烟者即使没有肺部疾病史，术后并发症也明显升高。

5呼吸系统疾病史如哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病史，病史是最重要的危险因素，尤其是严重者，术后并发症明显升高。

6手术部位和时间：部位越接近膈肌，时间越长，并发症越多。

7麻醉方式：全身麻醉较椎管内麻醉和区域阻滞更容易出现各种并发症。

（五）术前准备

术前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉的耐受。进行麻醉前决策时应区分病变是否可逆，对于可逆病变要尽可能纠正。可逆病变包括支气管痉挛、呼吸道感染、痰液潴留、心源性肺水肿、胸腔积液、肥胖和胸壁损伤等。而下列病变则属不可逆的：肺气肿、肿瘤所致的局限性肺不张、脊柱侧弯、脊椎损伤和肺间质纤维化。

1.戒烟

对于长期吸烟者，术前应尽可能戒烟，越早越好。术前戒烟6～12周较为理想。临床上戒烟十分困难，但术前至少应禁烟2周，才能减少气道分泌物和改善通气。

2.指导病人进行呼吸锻炼

在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹式呼吸。进行呼吸锻炼，自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。

3.胸腔闭式引流

合并有胸腔积液者，积液量较大并影响到frc时，可行胸穿放液或放置引流装置。张力性气胸者应放置胸腔闭式引流，行全身麻醉前24h不能拔出引流管。

4.解除气道痉挛

支气管哮喘和慢性支气管炎都可出现支气管痉挛，是围术期常见的可逆性阻塞性病变。在支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。临床常用的支气管扩张剂包括：β2受体激动剂、抗胆碱能药物以及甲基黄嘌呤类（茶碱）药物，剂型和给药途径多样。对于部分急性重症患者，用β2受体激动剂或抗胆碱能药物雾化吸入，因其剂量大，使用方便，效果较好。术前接受此类治疗的病人应坚持用药至手术当日。

5.抗感染治疗

（1）对于合并急性上呼吸道感染患者择期手术应在治疗好转后施行。伴有大量痰液者，应于痰液减少后2周再行手术。

（2）慢性呼吸道疾病患者，为防止肺部感染，术前3天常规应用抗生素。

（3）肺部感染病原微生物包括细菌和病毒，合理应用抗生素治疗是关键，痰或气道分泌物的致病菌培养和药敏试验有助于抗生素的选择。在致病菌未能确定时，常根据经验用药，对于病情较重的宜选用广谱抗生素静脉给药；抗感染同时还要清除气道分泌物，否则痰液潴留易致感染不愈，而且在停药后常使细菌成为耐药菌株，造成治疗困难。