第18章肾脏的功能评估

肾脏是一个具有多种功能的重要器官，其主要功能包括外分泌排泄功能和内分泌功能。而上述的功能与麻醉的病理生理、麻醉药代动力学等有着密切的关系，也是麻醉医师在麻醉实施过程中不得不考虑的问题。因此，肾功能的评估在麻醉决策中也占有十分重要的地位。

一、麻醉前肾功能评估

（一）肾小球滤过率

肾小球功能异常主要表现为肾小球滤过率降低和肾小球滤过膜通透性改变。

1.肾小球滤过率降低的诱因

（1）肾血流量减少：有效循环血量减少，心排血量降低以致肾血管收缩导致肾血流量减少。

（2）有效滤过压降低：失血、失液时肾毛细血管血压随全身血压下降而降低以及尿路梗阻、管型阻塞或间质水肿压迫肾小管引起囊内压升高，致使肾小球有效滤过压降低。

（3）肾小球滤过面积减少：见于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等引起肾小球广泛损坏，肾小球滤过面积极度减少。

2.检查指标

（1）菊糖清除率：菊糖可完全透过肾小球，且不被肾小管所分泌或重吸收，适合用来测定肾小球滤过率。动态观察也证实该值相当稳定，即使在活动或摄入液体情况时，也都基本不变。

（2）内生肌酐清除率：当肾小球滤过功能下降时，体内产生的肌酐不能及时从肾脏清除，血肌酐就会升高。但实验研究证明只有当下降到正常人的13时，血肌酐才会明显上升。

（3）血中含氮代谢物（尿素氮、血清肌酐、血清尿酸等）的测定等。

（4）碘海醇清除率测定方法简便，结果准确，无须接触核素，无放射性，对医护人员及受检者均较安全，是测定的理想方法。

（二）肾小管功能

1.近端肾小管功能测定

（1）肾小管葡萄糖最大重吸收量。

（2）肾小管对氨马尿酸最大排泌量。

（3）尿氨基酸和溶菌酶测定。

（4）酚磺酞排泄试验。

2.远端肾小管功能测定

（1）尿比重。

（2）浓缩、稀释试验。

（3）尿渗透压测定。

3.肾小管酸化功能测定

（1）碳酸氢根、可滴定酸及尿氨测定。

（2）氯化铵负荷试验（酸负荷试验）。

（3）碳酸氢根负荷试验。

（三）血流量测定

1.血流量

肾血流量包括肾血流量及肾血浆流量。临床上一般不作为常规检查要求，但也是肾功能的一个重要指标，特别是通过与测定，可以计算出滤过分数，这对了解许多生理和病理生理情况有重要意义。

2.滤过分数

滤过分数是指肾小球滤过率与肾血浆流量的比值，通常该值用百分比来表示。正常人滤过分数值男性为19.2±3.5，女性为19.4±3.90滤过分数与有效滤过压及肾小球毛细血管对水的通透性有关。

（四）肾功能不全的评估

定义为血清肌酐增加0.5mgdl，或血清肌酐增加50%，或血清肌酐＞2mgdl。

1.常见病因

（1）肾前性：肾脏灌注不足。

（2）肾性：最常见的为缺血导致的急性肾小管坏死；其他原因包括毒素、急性肾小球炎和急性间质性肾炎。

（3）肾后性：肾结石、神经源性膀胱、前列腺疾病或占位性肿瘤。

2.特异病因

（1）缺血或毒素引起的急性肾小管坏死：急性肾衰的主要形式。

（2）肾小球性肾病，具有可逆性。

（3）高血压性肾硬化：终末期肾病的主要原因。

（4）糖尿病肾病：积极控制血糖和血压可阻止肾病进展。

（5）间质性肾小管病变：包括急性和慢性间质性肾炎。

（6）多囊肾病。

3.肾功能损害程度分度。

4.术后肾衰竭的危险因素

（1）术前存在肾功能不全。

（2）糖尿病。

（3）年龄＞65岁可导致年龄相关性肾功能储备和肾小球滤过率降低。