第16章循环系统的功能评估

安全舒适成功的麻醉与手术有赖于机体各系统、器官功能处于正常或基本正常的状态，或者系统、器官功能不正常但仍然处于功能的有效代偿阶段。如果机体系统、器官尤其是与麻醉手术密切相关的循环功能、呼吸功能、肝肾功能等受损，则会明显影响患者对麻醉手术的耐受力，使围术期风险大大增加。

麻醉医师对机体各系统器官功能的评估是决定麻醉手术是否能实施的最重要步骤。对系统器官功能的正确评估是麻醉医师临床综合能力的体现，因为人体系统器官的病理生理涵盖的医学知识极其广泛，疾病的诊断和功能判断的临床实验室检查，包括物理学、生化学、生物学、免疫学、超声多普勒、核素、x射线、磁共振等检查数不胜数，可谓日新月异。要了解这些检查的实际临床意义，与麻醉手术的相关性，如何根据这些检查的结果与分析进行正确而有效的麻醉决策是每一位麻醉医师必备的临床技能，也是必须通过大量的临床实践、研究和理论知识的学习才能获得的能力。

循环系统的功能评估是麻醉前评估中最重要的方面。其评估的目的是预测该系统围术期出现并发症的风险性，并根据手术是急症手术或择期手术、手术方式以及其他方面的综合评估来决定是否适合手术；如需手术，则如何进行麻醉决策，包括麻醉选择、药物选择、麻醉前用药、麻醉前准备以及并发症防治等，以求努力降低围术期并发症发生率，降低死亡率，提高患者术后的生活质量。

多年的基础研究和临床实践业已证明，良好的围麻醉期循环管理、平稳的血流动力状态、充分的组织灌注是术后病人迅速康复的重要保证。反之，如果麻醉期间血流动力状态不稳定，血压、心率波动剧烈，组织灌注不良，不仅使手术过程中的危险性大增，对病人术后康复也会带来不利影响：轻者使病人术后倍感疲惫、组织水肿，吻合口、创缘愈合延迟；重者则会引起严重酸中毒、组织低灌注、吻合口瘘、肺部感染、败血症等一系列问题。

下面重点就缺血性心脏病、非冠状动脉心脏病、先天性心脏病等特殊问题进行探讨。

一、缺血性心脏病

（一）氧供需平衡

动脉粥样硬化是引起心肌氧供需失衡最常见原因。治疗目标在于改善氧供需平衡。

1.增加氧供应

（1）增加冠脉灌注压：扩容和（或）给予α肾上腺能受体激动药以增加舒张压。

（2）增加冠脉动脉血流：给予硝酸酯类和钙离子通道阻滞剂以扩张冠脉。

（3）增加氧含量：提高血红蛋白浓度或吸入氧浓度。

2.减少氧需求

（1）降低心率：可用β受体阻滞剂直接降低心率，或用阿片类药和降低交感神经兴奋药降低心率。

（2）缩小心室容积：给予硝酸酯类和钙离子通道阻滞剂或利尿剂降低前负荷。

（3）降低心肌收缩力：如果不过分增加心室容积和室壁张力，也可降低mvo2，给予钙离子通道阻滞剂和吸入麻醉也可降低心肌收缩力。

（4）主动脉球囊反搏：由于增加舒张压而增加冠脉灌注压，它还可降低左心室射血阻力，从而降低左心室容积和室壁张力。

（二）非心脏手术患者术前心血管评估

1.初步筛选

（1）对于急诊手术需要先行心脏检查。

（2）对于一位没有任何症状改变的患者来说，如果他既往5年内做过冠脉再造术或既往2年内有一个良好的心脏评估，那么在这种情况下，通常不需要进一步心脏检查。

（3）除此之外，需要根据患者的临床预测、功能状况和手术风险进一步对心脏进行评估。

2.临床预测

根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危。注意临床特点为中度危险的病人，尽管术前的心功能状况较稳定，但围术期的应激状态将会使其恶化，同时还要考虑并发症，如糖尿病、中风、肾功能不全以及肺部疾患，这些因素均可影响围术期病人的恢复。

3.功能状态

功能状态的计算用代谢当量（met）计算，1个met代表静息时代氧耗［3.5ml（kg·min）］。

（1）活动能力小于4mets：被认为功能较差。驾驶（2mets）、洗碗（2mets4mets）、步行速度≤5kmhr（3.3mets）、打高尔夫球（2～3mets）或慢舞等。

（2）活动能力大于4met：被认为是功能状态中度或良好。步行≥7kmhr（5.3mets）、上楼（4.7mets）、铲雪（5.1mets）、擦玻璃（4.9mets）等，功能状态良好包括一些剧烈运动。

4.手术风险

手术风险被分为高、中、低三级。

5.围术期评估指南

（1）有严重临床预后患者：如果没有进行进一步的心血管评估，同时也不是患者心功能最佳时期，则应推迟择期手术。需进一步的针对患者的特殊情况的有创或无创监测。

（2）有中度临床预后患者：应在高风险手术之前进行额外评估，对于功能低下的患者行中等风险的手术也应进行评估。

（3）有轻度临床预后患者：不需要进一步的心血管评估，除非其器官功能低下同时要进行高风险的外科手术。

（三）特殊心血管检查

1.无创检查

无创检查在中等危险程度病人中最有价值。

无创检查可评价病人的心肌功能和灌注情况，心肌收缩功能的检查包括经胸超声心动图和放射性核素扫描，可得到左室射血分数（lvef），但目前的研究认为lvef敏感性较差。此外还有运动耐量试验、药理学应激试验，如潘生丁铊显影、多巴酚丁胺超声心动图阴性预测率很高，可达100%，但阳性预测率较低，不足20%。

2.心导管检查

（1）若病人为不稳定性心绞痛或心肌梗死后有心肌缺血的表现，或经无创性评价认为高危的病人而对药物治疗效果较差者，则需要做冠脉造影。

（2）冠脉支架术在经皮冠脉介入（pci）治疗中的应用可高达80%以上，但在非心脏手术前应用存在一定的风险，因可导致支架血栓形成和术后出血。accahc指南推荐冠脉支架术后要进行至少2周，最好4周的抗血小板治疗后再行非心脏手术，这样可使血管内皮细胞得到充分修复及彻底抗凝。

3.心脏科会诊

有助于识别危险的患者，会诊者应指导患者接受有助于诊断的检查，以加快诊断进程并向患者解释检查结果。还可以针对围术期药物治疗提供意见，并且进行术后随访。

（四）麻醉前决策

1.抗焦虑药

应重视术前访视和安慰工作的意义，不宜应用抗焦虑药。

2.心脏病用药

（1）术前通常应继续治疗，但应除外血管紧张素转换酶抑制剂、缓释或长效药物以及利尿剂。

（2）建议在高风险手术患者术前如果没有禁忌证（如既往有副作用的、充血性心力衰竭症状或支气管痉挛），围术期可考虑应用β受体阻滞剂。

（3）术前应用小剂量可乐定可能有心脏保护作用。