第10章麻醉质量持续改进(1)

当今，质量控制已成为全世界的共同语言。无论是发达国家还是发展中的国家，均对质量高度重视，并尽最大努力寻找不断満足顾客期望和要求的有效途径。质量管理是一门实践性较强的科学，它经历了半个多世纪的时间，通过现代管理的理论和实践，逐步发展为一门独立的学科。

在国际质量管理过程中，其发展大体经历了如下阶段。

（1）20世纪20—30年代的质量检验阶段，只限于有形的产品质量，也称之为坏苹果理论阶段。

（2）1940年后进入相对科学的统计质量控制阶段（statistical-quality-control，sqc），这一阶段的利用数理统计原理，以预防为主，预防和把关相结合；同时，对质量验收，采用了科学的抽样统计方案。

（3）20世纪60年代后进入了全面质量管理（totl，quality-management，tqm）阶段，在这一过程中提出了顾客满意理论和质量保证理论。同时也提出了质量文化，质量文化建设及质量控制战略等一系列质量控制体系。

（4）21世纪将进入社会质量管理阶段（social-quality-management，sqm）即第四阶段。质量管理规模全面展开，更重要的是质量将作为社会的诸要素（政治、经济、科技、文化、自然环境）中的重要要素并同步发展。质量监督和质量法规将更加完善和严密，标准认证将会国际化。

全球的医疗质量管理是在学习和应用工业质量管理的理论和经验中发展起来的。麻醉质量管理是整个医疗质量管理的组成部分。我国麻醉学科的迅速发展使麻醉医师的工作范围已扩展到临床麻醉、急救、心肺脑复苏、疼痛治疗与研究等领域，麻醉医师的责任和面临的风险也随之增加。与此同时，麻醉质量管理的重要性和紧迫性，以及如何在麻醉专业领域内有效地实施质量控制受到了麻醉界、医疗行业、乃至社会的高度关注。在我国，麻醉学科作为临床二级学科，虽然起步较晚，但发展速度与其他临床学科比较要快得多，特别是在三级医院麻醉科硬件的发展，已接近于发达国家的水平。如前所述，与发达国家比较，麻醉学质量控制仍处在国际质量控制的第二个阶段。在质量管理战略、质量管理人才和团队建设、医疗质量管理与社会发展的同步性以及科研教学资源管理等方面明显落后，亟待改变现状。

健全麻醉质量控制体系

我国的麻醉学科，乃至医疗系统的各学科，是世界最大的医疗队伍国家和学科。但均缺乏完整有效的质量控制体系，缺乏质量控制经验和质量控制的完整性。同时，由于地域之间麻醉学科水平、经济发展状况以及卫生行政部门认识程度等因素存在的差异，麻醉质量管理体系的发展并不平衡。面临这种发展局面，在完善已经建立的和加快正在建设的网络机制的同时，关注并强化科室管理在麻醉质量控制中的作用十分必要，尤其是对于至今尚为筹建二级以上医院为主体的麻醉质量控制网络的科室更显重要。

一、专门的质量管理部门是质量控制的核心

2011年5月22日中华医学会麻醉学分会在浙江杭州召开了麻醉质量管理学组成立大会。但权威机构“中国麻醉学科质量控制中心”尚在筹建之中。目前十几个省市成立了麻醉质量控制中心，并卓有成效地开展了许多工作，但仍缺乏详细的工作目标和应有的职能。

（一）质量管理部门的工作目标

（1）制定科学的质量方针和质量目标。

（2）严把质量关，对质量工作进行计划、组织、指挥、协调和控制，不断进行质量改进工作，争取以最低的质量成本达到最高的质量水准。

（3）建立健全质量管理制度，组织实施质量管理认证工作。

（4）处理好质量管理部门与其他部门之间的协作关系。

（5）对外树立良好的质量形象，处理好上级主管部门、媒体及各有关单位的关系。

（二）质量管理部门的职能

（1）建立健全质量管理部门组织结构的设计工作，明确各岗位责任。

（2）制定质量方针，确定质量目标，组织质量控制、质量检验标准等管理制度的拟定、检查、监督、控制及执行。

（3）建立健全质量保证体系，制定并组织实施质量管理体系的认证和审核工作，健全质量管理网络。制定和完善质量管理目标责任制，及时处理各种重量事故和纠纷。

（4）编制月、季、年度质量工作计划，并组织相应的实施、检查、协调和考核。

（5）加强全员质量教育工作。

（6）负责收集和整理国内外先进质量管理经验，传递质量信息。

（7）负责编制月、季、年度质量工作统计报表，建立和完善质量工作原始记录、统计报表、成本计算等。

（8）定期向医政部门进行质量工作汇报。

（9）按时完成其他相关工作任务。

二、麻醉学管理学组的基础工作

（1）制定《临床麻醉管理与操作流程图》，修订《临床麻醉指南》。其意义在于充分发挥指导作用，避免各种恶性事故的发生，最大限度地保证医疗安全，提高麻醉质量。

（2）启动全国各级医院麻醉科现状调查。加强与各级卫生行政部门的合作，有当地麻醉质控中心负责完成此项工作。

（3）麻醉住院医师培训基地现状调查。旨在为进一步发挥“麻醉住院医师培训基地”的作用提供资料和依据，切实提高培训质量，从根本上提高我国麻醉质量。

（4）麻醉培训模拟中心的现状调查和筹建。进而推动全国各省市有条件的医院着手筹建麻醉学模拟培训中心。

（5）不良事件无责上报制度的建立和推广。主要目的是从质量控制管理角度出发，统计分析，查找原因，制定改进规范，避免重复犯错。

（6）全省麻醉质控信息系统平台建设。既有利于国内国际学术交流，又为卫生行政部门制定相关政策提供依据。

三、省市县三级麻醉质控网络机制

在行政上，各级麻醉质控中心所属为卫生厅（局）、医院管理委员会（学会）及医院质量控制中心。其主要的工作与任务如下。

（1）健全麻醉质控体系。省、市（地区）、县（市）三级麻醉质控网络，推动各项工作的贯彻落实。

（2）落实麻醉科建制，改变麻醉科、手术室工作混合职责不清的局面，促使麻醉科工作正常运转、麻醉科学科不断发展。

（3）组织编写和修订《临床麻醉质控规程》与《临床麻醉管理技术规范》，推动各级麻醉学科管理的规范化、标准化和科学化。

（4）组织编写和修订《麻醉病历文书书写规范》，推动卫生部2011版《麻醉记录单》的书写，逐步推广电子版麻醉记录单。

（5）启动和改进室内室间质控的量化管理，具体项目包括麻醉成功率、会诊率、随访率、全麻比例、并发症、意外死亡、差错事故、病历文书书写合格率、抢救病人成功率等。

（6）全面加强麻醉从业队伍建设，包括制定和推行严格的麻醉医师准入制度和岗前培训、贯彻落实住院医师规范化培养及继续医学教育方针。

（7）按照更科学、更实用、更高标准的原则，以全国等级医院评审标准为基础，推动各级医院改善麻醉学科仪器设备和工作环境。

（8）搭建麻醉质控信息平台，活跃学术氛围，宣传和强化质控医师，增进质控动态交流，提高质量管理艺术。

（9）推动各项社会工作，借助大众媒体，推行科普宣传和专题教育，增进大众对麻醉学科的了解和认识，提高麻醉学科的社会地位。

（10）同心协力，推动麻醉学科整体水平的快速发展。

四、推进基层医院麻醉质控工作

（一）基层医院麻醉质量管理存在的问题

（1）领导不够重视。

（2）全面达到全国等级医院评审标准的医院较少，不平衡现象严重。