第2章麻醉学工作范畴(2)

麻醉与危重病医学

一、麻醉医师是危重病医学的创立和发展的先驱和骨干

麻醉医师是建立急救医学的先驱之一，麻醉专业培训了大量的急救专家。最近研究表明急救专家的积极参与有益于病人预后。某些医院成立icu管理小组，其中包括相关的专科医师，共同制订治疗方案和管理方针。然而危重病医学的活动范围不仅是icu，当icu床位不够时，pacu越来越多地扮演了代替它的角色。因此，国内外很多现代医院的pacu均与icu有相似的资源和人力。aba、麻醉住院医师审查委员会（residency-review-committee-for-anesthesiology，rrca）和asa讨论实施了一个为期48个月的麻醉医师训练计划，旨在强调重症监护治疗方面的训练。

二、麻醉后重症监护室（post-anesthesic-icu，picu）

由麻醉科主管的picu主要收容手术后病人，是危重病人救治、保障重大手术安全，提高医疗质量的重要环节，是现代高水平、高效益医院发展的必然产物。

（一）picu的特点

picu床位数因医院的内涵和水平而有较大的差异，一般应占手术科室总床位数的2%～10%，并应拥有一支训练有素的医疗护理队伍。picu的特点如下。

（1）医疗护理的专业性与专一性。

（2）配备先进的设备以能进行全面、连续和定量的监测。

（3）早期诊断及具备先进的治疗手段。

（4）采用现代化管理，因而具有较高的工作效率和抢救成功率。

（二）picu工作范畴和管理原则

1.picu的收治对象

（1）术后不能脱离仪器（如呼吸机）病人。

（2）术后需继续加强监测与诊治的病人，例如重大手术、病情危重、术中发生严重意外者。

（3）重要脏器衰竭的病人，如休克，呼吸衰竭等。

（4）心肺脑复苏以及部分中毒病人（如巴比妥类或安定类药物中毒）等。

2.picu医师职责

进入picu的手术病人由picu医师和手术医师共同负责，待病人重要脏器功能基本稳定后即可送回原病房。

picu医师主要负责进行全面、连续、定量的监测、维护病人的体液平衡，支持循环、呼吸等功能的稳定，参与防治感染，早期诊治各种并发症及营养支持等。

原手术科室的医师（术者）应定期到picu查房，每日至少两次，负责处理与手术有关的并发症。遇有专科情况picu医师应及时呼请原床位医师及时进行专科处理。

3.picu的规范化

麻醉科应配备一名资深副主任分管picu工作，并有一定数量的主治医师相对固定于picu，以picu工作为主，每年短期到临床麻醉轮转，以临床麻醉为主的主治医师以上人员每年也应短期到picu轮转。住院医师和专科医师规范化培养应非常注重picu培训。

疼痛管理

麻醉医师在发展疼痛治疗成为一个亚专科的实践中起着领导者的作用，疼痛治疗提高了病人术后舒适度，改善了慢性疼痛患者的生活质量。今天，几乎每个现代医学机构都开展了急慢性疼痛甚至包括癌痛治疗的业务。

急性疼痛管理是麻醉医师工作范畴拓展的一个例证。如今，麻醉医师可保证外科手术全程无痛（或基本无痛）。常用的技术途径包括静脉、鞘内、硬膜外、神经丛以及胸膜腔注入。急性疼痛治疗的发展被大大地推进。麻醉医师在术后镇痛、分娩镇痛等领域的作为是极有意义的。

目前，疼痛管理的业务除术后镇痛、分娩镇痛外，主要包括以下内容：1带状疱疹；2神经痛，如三叉神经痛；3颈肩痛；4腰背痛；5癌痛；6面神经麻痹。

asa于1997年发布了《慢性疼痛治疗实用指南》。在经历13年的医学发展后，慢性疼痛诊断和治疗发生了什么变化？如何选择最佳治疗方案？根据系统评价方法得出的2010年版《慢性疼痛治疗实用指南》，为慢性疼痛从业者提供了航向标。

麻醉科疼痛诊疗应具有自身的特点，即一方面要融入麻醉科的技术专长，另一方面则要注意技术和学术含量，从事疼痛诊疗的医师要具有扎实的内科知识、理论与技术，并将其与麻醉学的理论与技术相结合，从而形成麻醉科疼痛诊疗的特色。

麻醉服务质量管理

与其他医疗从业人员一样，麻醉医师有许多途径可以提高医疗质量和改善医疗服务，这需要麻醉医师对医疗实践和病人预后做出客观评价，并实施基于数据调查的提高质量项目。

在决定或评价医疗方案时，麻醉医师考虑到病人经济因素并非是不道德的。这需要对各种方案作出明确的比较。

（1）确定各种可选临床治疗方案的所有可能的收益和风险。

（2）不要假定任何事情，而要重视实际投入。

（3）了解间接投入（如病人自费部分）和直接投入。

（4）要关注不同技术与方法可能导致的细微差别，而不是总投资上的不同。

（5）要重视终末事件（如心肌梗死）而非中间事件（如心肌缺血），除非二者高度关联。

（6）在整个医疗过程中，要重视早期“预防”对其后工作的影响。

（7）尽量选择投入较少的方法和技术，除非投入多的方法能得到更大的价值和更好的质量。

（8）持久的改进需要修改体系和相关步骤以维持期望的工作模式，提高管理价值。

麻醉学研究室或实验室

麻醉科实验室一般可附属在麻醉科内。

为了科研工作的需要可成立研究室，成立研究室时必须具备以下条件：

（1）要有学术水平较高、治学严谨，具有副教授以上职称的学科或学术带头人；

（2）形成相对稳定的研究方向并有相应的研究课题或经费；

（3）配备有开展研究所必需的专职实验室人员编制及仪器设备；

（4）初步形成一支结构合理的人才梯队。

教学组织

我国高等医学教育特别是麻醉学专业教育面临着新形势，适应人才培养及学科建设发展的需要。麻醉学专业的教育应致力于构建中国特色的包括学校基础教育、毕业后教育及继续医学教育在内的麻醉学终生教育体系。

一、学校基础教育