五百三十七.麻烦

（这一周太累了，鸽了两天，今天值班明天休息一次性补出来算了）

1.疑似tia

除非临床怀疑有其他需行ct检查的疾病，怀疑tia的患者不应行ct检查。

在tia门诊进行专科评估后。考虑行mri（包括扩散加权和血液敏感序列），确定缺血的范围、检测出血或其他病变。mri完成后，应在当天进行评估。

2.颈动脉成像

tia患者经专科评估后认为可以进行颈动脉内膜切除术的，应快速进行颈动脉成像。

3.紧急颈动脉内膜切除术

对于神经症状稳定的急性非致残性卒中tia患者，症状性颈动脉狭窄程度为50%-99%（nacet标准）：

应根据现行国家标准评估是否需要转诊行颈动脉内膜切除术

应接受最佳医疗管理（控制血压，抗血小板药物，通过饮食和药物降低胆固醇，提供生活方式建议）。

对于神经症状稳定的急性非致残性卒中tia患者，症状性颈动脉狭窄程度50%-99%（nacet标准）或70%（ecst标准）：

无需行颈动脉内膜切除术

应接受最佳医疗管理（控制血压，抗血小板药物，通过饮食和药物降低胆固醇，提供生活方式建议）。

颈动脉成像报告在测量颈动脉狭窄程度时，应明确说明采用了何种标准，北美症状性颈动脉内膜切除术试验（nascet）标准或欧洲颈动脉外科试验（ecst）标准。

影像学检查用以早期评估疑似急性卒中患者

对于疑似急性卒中患者，如果符合下列任何一种情况，立即使用非增强ct进行脑成像：

溶栓或血栓切除术的适应证

抗凝治疗

已知的出血倾向

意识模糊（格拉斯哥昏迷评分低于13）

无法解释的进行性或波动性症状

**水肿，颈部僵硬或发烧

卒中症状发作时严重头痛

如果需要行血栓切除术，则在初次非增强ct后行cta。如果症状出现6小时后，可能需要进行血栓切除术，则应增加ct灌注成像（或等效mri）。

急性缺血性卒中患者的血栓切除术

1.符合以下情况者，应在症状出现后6小时内尽快进行血栓切除术，同时静脉溶栓（无禁忌证，且在时间窗内）：

急性缺血性卒中

通过cta或mra证实近端前循环确诊闭塞

同时需考虑4中的因素

2.距最后一次正常时间6-24小时内（包括醒后卒中），符合以下情况者，尽快进行血栓切除术：

有急性缺血性卒中，经cta或mra证实的近端前循环闭塞的患者

有可能挽救的脑组织，如ct灌注或扩散加权mri提示受限制的梗塞核心体积。

同时需考虑4中的因素

3.距最后一次正常时间接近24小时（包括醒后卒中），应尽快考虑是否行血栓切除术和静脉溶栓（无禁忌症，且在许可的时间窗口内），并做好准备：

经cta或mra证实有急性缺血性卒中并证实近端后循环（即基底动脉或大脑后动脉）闭塞;

有可挽救的脑组织，如ct灌注或扩散加权mri提示受限制的梗塞核心体积。

同时需考虑4中的因素。

4.分析患者的整体临床状况和初始脑成像确定的梗死程度，从而为血栓切除术的决策提供信息。符合条件的患者应具有：（除了1-3中的因素外）

卒中前改良rankin量表小于3

美国国立卫生研究院卒中量表（nihss）评分超过5分。

降压治疗

急性脑出血患者的血压控制

1.症状出现后6小时内，收缩压在150和220mmhg之间。且不存在3所列情况的急性脑出血患者，予以快速降低血压。

在开始治疗的1小时内，将收缩压目标设定为130至140mmhg，并将此血压维持至少7天。

2.超过6小时，收缩压大于220mmhg。且不存在3所列情况的急性脑出血患者，仔细考虑快速降低血压。

在开始治疗的1小时内，将收缩压目标设定为130至140mmhg，并将此血压维持至少7天。

3.有以下情况，不应快速降血压：

有潜在的结构性病因（例如：肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤）

格拉斯哥昏迷评分6

将进行早期神经外科手术以疏散血肿