四百九十四.回溯后的结果：脑炎？

（明天大年夜，祝大家牛年大吉，我尽量保证一天4000字不断档，尽量......明天18点前换正文，谢谢）

（甲状腺结节）

早年的流行病学研究显示，在高发的老年和女性人群中，经高分辨率超声检查，19%-67%的随机选择人群有甲状腺结节，而在检出甲状腺结节的人群中，甲状腺癌的检出率大约为5%-10%。

近年来，随着影像学检测技术的普及和检测率的提升，甲状腺癌和甲状腺结节的检出率也出现了激增的趋势。

作为内分泌医生，良性甲状腺结节和恶性甲状腺癌的鉴别是必须掌握的临床技能，也是相关代谢疾病诊疗的基础。

今天，我们就来盘点一下良性甲状腺结节和甲状腺癌的鉴别要点。

鉴别要点1：临床表现

部分恶性甲状腺结节的患者有一些高危的临床表现，如：分化型甲状腺癌家族史；青少年时期的放射线暴露史；男性；病灶高摄取18f-氟脱氧葡萄糖；甲癌个人史；个人或家族中有多发性内分泌腺瘤病2型或甲状腺髓样癌病史；血清降钙素50~100pgml；核泄漏事件暴露病史。

鉴别要点2：彩超表现

对于甲状腺的病变，彩超检查是当之无愧的最简单经济的办法。恶性甲状腺结节可能的超声下征象包括：低回声、边界不清、垂直生长、微钙化。如果在检查过程中发现甲状腺结节是这样的情况，那么我们就需要警惕了。

超声检查疑似恶性结节，那么恶性程度大约是多少？是否需要活检？美国甲状腺协会（ata）曾经制订了甲状腺结节超声征象分类表：

表1.恶性甲状腺结节超声特点、恶性程度以及是否考虑活检

除上表之外，目前普遍采用的还有ti-rads分级方法。ti-rads将甲状腺结节分为6类，1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类为经病理学确诊的恶性病变。

鉴别要点3：细胞学表现

b超发现怀疑恶性的结节，推荐进行b超引导下的细针穿刺细胞学检查。临床上常通过bethesda分级对细针穿刺的细胞形态进行划分，判断其良恶性程度。

甲状腺细针穿刺细胞学病理（tbsrtc）所提示的恶性风险度和临床处理意见，2017年进行了更新。

注：a最终临床处理策略需结合其他因素（如临床表现、超声特点）：b有研究推荐使用分子标记物检测决策甲状腺手术类型（腺叶切除、全切）；c如果细胞学诊断为“可以转移癌”和“恶性（转移癌）”，则甲状腺手术不适用（刘倩，关海霞.中华内分泌杂志，2018第5期）。

鉴别要点4：血清标记物

2017年，中国抗癌协会发布了《甲状腺癌血清标记物临床应用专家共识》。共识对常见的血清标志物的意义进行了阐述，其中重点包括：

tg不推荐用于甲状腺肿瘤的良恶性的诊断鉴别。（推荐等级：e）

tg与tgab可作为甲状腺癌术前常规检测，且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。（推荐等级：a）

怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者，术前应常规检测血清降钙素（ctn），以对甲状腺髓样癌（mtc）进行鉴别筛查。ctn升高或考虑mtc的患者，应同时检测cea。（推荐等级：b）

升高的血清ctn值可以反映患者体内mtc瘤负荷水平，作为指导mtc临床评估的有力证据。（推荐等级：a）

对于hmtc家系突变基因携带者，从婴儿期即可定期进行血清ctn监测，有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗。（推荐等级：b）

鉴别要点5：基因学检测

目前，＞90%的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。我们先来认识几个与甲状腺癌相关的“明星分子”：

braf

据不同文献报道，甲状腺**状癌中，brafv600e突变的发生率为15%~80%。瑞金医院的数据显示，该基因突变率为68.7%。braf突变与**状甲状腺癌（ptc）复发、死亡相关：brafv600e突变阳性的患者，复发率和死亡率均高于阴性患者。

tert（端粒逆转录酶）

tert在甲状腺癌中较为常见的突变位点是c228t。发生率在**状甲状腺癌（ptc）中为11.3%，滤泡状甲状腺癌（ftc）17.1%，低分化甲状腺癌（pdtc）43.2%，未分化甲状腺癌（atc）40.1%。它的突变情况也与甲癌的恶性程度、复发、死亡有关：发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。

ras

有文献对hrasnraskras突变阳性的甲状腺结节进行分析发现，76%结节为恶性，其中滤泡型甲状腺**状癌（fvptc）最为常见。hras突变阳性恶性风险最高（92%），其次是nras（74%），kras（64%）。

胚系ret突变

ret基因型与髓样癌患者的临床表型具有很好的相关关系。瑞金医院研究发现，50.8%的髓样癌患者存在胚系ret基因突变，其中80.8%位于c643fgrswy位点。

腺瘤样结节相关突变基因

由于甲状腺肿瘤的基因异常靶点众多，人群中存在一定异质性，因此多分子联合检测应运而生，以提高诊断的敏感性和特异性。

1、thyroseqv2检测：该检测方法包括14个基因-点突变、42种融合基因、8个基因的表达，以评估fna样本的突变情况与细胞组成。

2、thyroseqv3：为v2版本的升级版，共112个基因，包括点突变、插入缺失、融合基因、拷贝数变异、表达异常；可以用于区分ptc、ftc、hurthlecell病灶、mtc、甲状旁腺结节的鉴别。

3、afirma基因表达分类（gec）：该检测方法包括167个差异表达基因。

总体来说，基于甲状腺结节的生物学行为，或许可将结节分为以下3类：

1、良性结节：腺瘤样结节结节性甲状腺肿、炎症性结节、腺瘤。

2、惰性甲癌：非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤（niftp）、低危分化型甲状腺癌（dtc）。

3、进展性甲癌：未分化癌、低分化甲状腺癌（pdtc）、甲状腺髓样癌（mtc）、高危分化型甲状腺癌。

（吸入性糖皮质激素治疗）

吸入型糖皮质激素（ics）是治疗气道急、慢性炎症的常用药物。《临床儿科杂志》编辑部组织儿科呼吸领域专家对《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）》进行了再次修订，用以指导广大儿科医务工作者和家庭正确选择和使用雾化吸入糖皮质激素，从而规范和完善糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科临床的应用。

以下为2018年修订版共识中关于支气管哮喘糖皮质激素雾化吸入疗法的相关内容。

1.急性发作期的快速缓解治疗

（1）哮喘急性发作期的治疗原则

哮喘急性发作可危及生命。哮喘急性发作的治疗取决于患儿病情的严重程度以及对治疗的反应。哮喘急性发作时，必须尽快缓解气流受限，首选吸入速效β2受体激动剂（β2ra），同时可使用ics缓解气道炎症。早期应用大剂量ics不仅有助于哮喘急性发作的缓解，同时有助于防止进行性加重。

在非危及生命的哮喘急性发作时，速效支气管舒张剂与高剂量ics雾化吸入联用可作为急性发作起始治疗选择，能替代或部分替代全身糖皮质激素以减少不良反应。如起始治疗后症状未得到明显缓解或病情加重危及生命，应尽早应用全身糖皮质激素治疗。