8.甘露醇降颅压有讲究

.甘露醇降颅压有讲究

20%甘露醇作为治疗脑水肿、降低颅内压的首选药，在临床上得到广泛应用，但在实际应用过程中有几个要点值得大家注意。

（1）用药过早反而加重出血：甘露醇用药时间不宜过早，要根据病情决定最好的使用时机。尽管在甘露醇的禁忌证中明确注明，颅内活动性出血者禁用（开颅手术，有脑疝迹象除外），然而在绝大多数情况下，只要怀疑脑出血或脑梗死时，现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇降颅压。

这样做的后果是甘露醇同时使血肿以外的组织脱水，并使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。

根据临床观察，假如自发性脑出血后6小时再开始使用甘露醇，其血肿增大的发生率显著低于即刻使用甘露醇的患者。可见，甘露醇治疗急性脑梗死确有疗效，但疗效的好坏程度与使用甘露醇的时间早晚不成比例。

（2）用量过大徒增不良反应：甘露醇用量不宜过大，要从小剂量开始使用。在临床上，推荐在颅内压＞2.7千帕时开始使用甘露醇。但甘露醇的应用最好在颅内压监测下，从小剂量开始调整用药。在实际的临床应用中我们发现，125毫升甘露醇和250毫升甘露醇的降颅压效果没有明显区别。而药物剂量过大反而容易导致脑疝形成和医源性过度降颅压而引起的不良后果。

（3）速度过快进入恶性循环：甘露醇静脉滴注速度不宜过快，应该根据个体情况适量调整，但输入速度最好＜15毫升/分钟。输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，可致头痛、视物模糊，甚至急性肾功能损害。甘露醇静脉滴注速度过快，可使内环境的平衡系统破坏，引起电解质的紊乱又加重肾功能的损害，最终导致渗透性肾病（又称甘露醇肾病）。快速静脉输入还可加速血脑屏障的破坏，加重局部脑水肿，形成恶性循环。

（4）时间过长导致肾衰竭：甘露醇应用时间不宜过长，应根据患者情况及时停药。在我们这里，曾经出现过因为甘露醇应用时间过长而使肾小管变性及堵塞，最后死于肾衰竭的病例。总结发现，绝大多数患者虽然入院前肾功能正常，但是静脉注射甘露醇3天后可出现肾脏损害。

（5）预防内环境紊乱：甘露醇在降颅内压的同时也带走了水分和电解质，若不注意易导致水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，更加重脑损害。故在用药期间，应定期观察有关指标，及时发现和调整。切勿将由于严重内环境紊乱导致的脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。

（6）预防肾功能损害：甘露醇肾病表现为用药期间出现血尿、少尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分患者发病后不是死于脑中风，而是死于肾衰竭，其中部分与甘露醇有关。故对原有肾功能损害者应慎用。主张非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长；用药期间密切监测有关指标，发现问题及时减量或停用；一旦出现急性肾衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复。

（7）警惕变态反应：甘露醇变态反应少见，偶有致哮喘、皮疹，甚至致死。

（8）注意其他不良反应：当给药速度过快时，部分患者出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心力衰竭。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。

总之，如果在临床工作中注意以上几个方面，那么脑水肿加重和急性肾衰竭的发生率并不高。正确的做法是在使用甘露醇的过程中，随时观察并记录患者的神志、瞳孔变化，以及神经系统的生理和病理体征，及时发现颅内压的情况，以及是否有脑疝的形成。另外，查看尿量、尿的颜色，并检测尿常规、肾功能等，能及时发现肾功能损害，还要注意维持水电解质平衡。