12.高血压脑中风患者分型降压药物的应用

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.高血压脑中风患者分型降压药物的应用

（1）缺血性脑中风：主要为脑梗死和脑栓塞。脑梗死和脑栓塞发生6小时后，病变中心区域缺血、坏死已难以恢复，但其周围缺血区经治疗可恢复功能，故称为“半暗带”，为急性期治疗的重点。治疗关键是改善“半暗带”供血和降低血压，但不宜降得过低，以免缺血区供血不足。以往有高血压病史者收缩压维持在180毫米汞柱左右，舒张压维持在100～105毫米汞柱之间为宜；以往血压偏高但未达标（140/90毫米汞柱）者，收缩压维持在160～180毫米汞柱，舒张压维持在90～100毫米汞柱之间为宜。

宜首选钙离子拮抗药尼莫地平。尼莫地平具有选择性扩张脑血管作用较强的优点。用法：尼莫地平，每次20～40毫克口服，每日3～4次；或选用尼群地平，每次20毫克口服，每日3次；或尼卡地平，每次15～25毫克口服，每日3～4次；或莫索地平，每次15～30毫克口服，每日3次；或伊拉地平，每次10～20毫克口服，每日3～4次；或拉西地平，每次20毫克口服，每日3次。不良反应：可有头痛、脸红、心悸、下肢水肿等，且能诱发糖尿病，故糖尿病患者慎用。

（2）出血性脑中风：主要表现为血压先升后降，早期血压升高为机体自我调节，如一下子把血压降得过低，可影响脑血液供应，继发脑梗死，治疗起来更困难。但如一味担心血压降得过低导致上述后果而缩手缩脚，则可因血压迟迟不降而导致脑出血加重，脑疝形成。故出血性脑中风当血压超过220/130毫米汞柱时，应立即使用降压药，使血压在原来的基础上降低20%～25%为宜；如以往血压偏高但未达标者，则降低至160～170/95～100毫米汞柱为宜；以往血压达标者，则降至180～185/105～100毫米汞柱为宜。

选用既可增加脑血流又不增加颅内压的药物，如钙拮抗药尼群地平、尼莫地平、莫索地平等（剂量用法同上）；与此同时，可再选用血管紧张素转换酶抑制药，如卡托普利，每次25毫克口服，每日2～3次；或依那普利，每次5～10毫克口服，每日2～3次；或同时选用血管扩张药，如硝酸甘油，每次0.25～0.5毫克口服（或舌下含服），每日2～3次。必要时再次入院静脉点滴硝普钠。使用卡托普利、依那普利的不良反应可有咳嗽，可加用喷托维林（咳必清）治疗，用法为每次25～50毫克，与其同服；使用硝酸甘油的不良反应有脸红、心悸等，可不必处理。

（3）康复期和后遗症期：临床研究显示，高血压脑中风复发率为27%，如在康复期或后遗症期继续服用降压药，可有效防止血压升高，脑中风复发。一般情况下，建议处于康复期或后遗症期的患者把血压降至140～150/90毫米汞柱左右；原高压偏高但未达标者，降至120/80毫米汞柱左右，并坚持长期服药。

应选用既有良好降压效果，又有扩张脑血管作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制药卡托普利、依那普利等（用法剂量同上）；同时选用利尿药，如氢氯噻嗪，每次25毫克口服，每日2～3次；或选用螺内酯，每次100毫克口服，每日3次（服用5日后如利尿满意，可继续服用，如不满意可与氢氯噻嗪联用）；或选用氨苯蝶啶，每次50～100毫克口服，每日2～3次；或选用有利尿和轻度扩张脑血管作用的降压药，如吲达帕胺，每次2.5毫克口服，每2日1次，可预防脑中风复发。此外，某些钙拮抗药如尼莫地平也可选用。

值得提醒的是，出血性脑中风不宜选用中枢性抑制药（如利舍平等）和β受体阻滞药（如普萘洛尔等）；康复期和后遗症期也不宜选用后者。