第33章辨太阳病脉证并洽(21)

第33章辨太阳病脉证并洽(21)

桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子。方用桂枝既能疏散风寒邪气，又能温经通阳，附子辛热，善温经扶阳，散寒逐湿，用量较大，可以达到止痛的目的；生姜助附子、桂枝以温散风寒湿三邪；甘草、大枣减缓桂、附燥烈之性，又因“辛甘化阳”，故可助桂、附温补、振奋阳气。本方与桂枝去芍药加附子汤药味完全相同，惟桂附用量较上方为大，故二方主治的重点也就不同。彼方主治胸阳不振兼表阳不足，以脉促、胸闷、微恶寒为主证，此方主治卫阳不足，风湿困于肌表，身疼烦、不能自转侧。“大便硬，小便自利”，是在上述见证基础上的发展变化，同时也说明上述桂枝附子汤证，当见大便溏，小便不利。一般而言，外感风湿者，往往里湿较重。湿邪困脾，若分清泌浊功能失司，可见“大便溏，小便不利”；但若脾输布津液功能障碍，脾不能为胃行其津液，则见“大便硬，小便自利”。

桂枝有通阳化气利水之功，“利小便”可“实大便”，桂枝附子汤适用于“风湿相搏，身体疼烦，不呕，不渴，脉浮虚而涩”而“大便溏，小便不利”者。

如“大便硬，小便自利”时再用桂枝，则其利小便之功，不但无益，反而有害，使大便硬结更加严重。而白术为脾家之主药，益气健脾，助运化湿，既能止泻，又可引津液还于胃中，通利大便。并且白术还可协助附子搜逐在表之寒湿。所以风湿相搏，“其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。

服上述两方后，或出现身如痹状，或药尽而其人如冒状者，这是用大剂量附子可能出现的毒副反映，应予重视，宜适当减少用药剂量。

【辨治要点】

1.风寒湿痹偏表

主症：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩。大便溏，小便不利。

成因：风寒湿痹阻，卫阳不振。

治法：温经散寒，祛风除湿。

方药：桂枝附子汤（桂枝、附子、生姜、大枣、甘草）。

2.风寒湿痹偏里

主症：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩。大便硬，小便自利。

成因：风寒湿痹阻，脾运失健。

治法：温经散寒，健脾化湿。

方药：去桂加白术汤（附子、白术、生姜、大枣、甘草）。

【原文175】风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草二两，炙附子二枚，炮，去皮，破白术二两桂枝四两，去皮上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。

【释义】风湿留于关节的证治。

本条“风湿相搏”而“骨节疼烦、掣痛不得屈伸，近之则痛剧”，与上条相比，病位较深，病情较重。风寒湿邪留注关节、筋脉，气血闭阻，故肢体关节牵引疼痛，难以屈伸。卫阳不固，不胜风袭，所以汗出，恶风不欲去衣。湿阻于里，三焦气化失司，所以在上焦表现为呼吸短气，在下焦表现为小便不利，湿邪溢于肌肤，则身微肿而沉重。治用甘草附子汤温经散寒，祛风除湿，通痹止痛。

甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝组成。桂、术同用，目的在于加强对表里湿邪的祛除。本证病变深重，难于速除，方中术、附用量均比前方为少，每次服药仅六七合，又不欲尽剂，其用意即在于峻药缓行。

【辨治要点】

主症：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。

成因：风寒湿痹阻，病变深重，难于速除。

治法：温经散寒，祛风除湿，峻药缓行。

方药：甘草附子汤（甘草、附子、白术、桂枝）。

【原文176】伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒1，白虎汤主之。

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

臣亿等谨按：前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云，其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里之字差矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之，以此表里自差明矣。《千金翼方》云白通汤，非也。

【词解】1里有寒：应是里有热。

【释义】痹证由寒化热的证治。

此“伤寒”是广义伤寒，属于“人伤于寒，传而为热”（《素问·水热穴论》）的热病类型。痹证本由风寒湿三气杂至所成，现已转化为表里俱热的证候。表里热盛，鼓动气血外达，故脉显浮滑。痹证由寒化热，局部可见红肿热痛之象，全身尚有发热、汗出、口渴、心烦等里热见证。治用白虎汤清泄表里邪热。

此为热痹，俗称白虎历节。本证列于“风湿相搏”三证之后，是针对痹证寒已化热而设，提示痹证寒可化热的病理变化形式，为临床诊治痹证提供了另一思路。

对“表有热，里有寒”一句，宋代林亿在校正时已发现有误，指出“此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里之字差矣”，并引前篇“表里俱热者，白虎汤主之”为证，意在说明此证当属表里俱热。征之临床，“表有热、里有寒”者，不大可能出现浮滑脉。此处的滑脉当为里热亢盛之象，后350条云“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，可资证明。

如证属表热里寒者，不宜使用白虎汤。若里已化热，而体表寒象尚未消失者，可用白虎加桂枝汤，兼顾表寒。

【辨治要点】

主症：关节红肿热痛，全身发热，汗出，口渴，心烦，脉浮滑。

成因：痹证由寒化热，邪热炽盛。

治法：辛寒清热。

方药：白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）。

【原文177】伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

甘草四两，炙生姜三两，切人参二两生地黄一斤桂枝三两，去皮阿胶二两麦冬半升，去心麻仁半斤大枣三十枚，擘上九味，清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

【释义】心气血不足复感外邪的证治。

结脉与代脉都是歇止脉，同主心脏气血不足。气血虚衰，运行无力、脉搏不能续行。两者不同处，结脉的成因除气血不足外，还有邪气结滞的一面。若心气血不足，心无所养，则有慌慌然跳动不安之感。病起“伤寒”，而见“脉结代，心动悸”，是因病人禀赋不足，气血阴阳亏虚，易受外邪侵袭。此等患者，常因感受外邪而诱发宿疾，并非原来健康者感邪后必见脉结代、心动悸。以炙甘草汤滋阴养血，通阳复脉，属于“治病求本”之道。

方中用炙甘草、人参、大枣，补脾益气，化生气血，以复脉之本；用生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁，滋阴补血，以充脉之体；桂枝、生姜、清酒（米酒）温通阳气，鼓动血行。全方共收滋阴养血、益气通阳、宁心复脉之效。

【辨治要点】

主症：心动悸，脉结代。

成因：心之气血阴阳俱虚，因感寒而诱发宿疾。

治法：滋阴养血、益气通阳、宁心复脉。