第27章辨太阳病脉证并洽(15)
第27章辨太阳病脉证并洽(15)
【释义】蓄血重证的辨治。太阳病六七日，为表邪入里之期，即使表证仍在，也要注意脉象。若脉不浮而转为沉者，是外邪已内陷入里。内陷之邪，若结于胸膈，可以形成结胸证；若不结胸，邪陷不在中上二焦，深入下焦血分，血热互结则形成太阳蓄血证，故曰“以热在下焦”，“以太阳随经，瘀热在里故也”。表证仍在，同时血蓄下焦，证属表里同病。表里同病者，治疗常法应该是先表后里，而本条不言先解表，直接使用攻逐之法，此乃表里同病治疗的变法，即里急者当先治里，说明此太阳蓄血证病势危急，病情严重，从病机上讲，则是血结较深，属蓄血重证。
太阳蓄血重证脉微而沉，是指脉象沉而略有滞涩，此处之微并非主虚证的微弱脉象，而是血蓄于里，瘀阻络道，血脉不利，所以脉沉而滞，甚则脉象沉结。病人表现出典型的狂躁症状，较桃核承气汤证“如狂”者严重，说明热在血分，瘀热直接上攻于心，心神被扰，神志错乱。少腹硬满，为邪热与瘀血结于下焦所致。“硬”是客观体征，医者触按时有坚硬抵触的感觉；“满”是自觉症状，患者自觉胀满不舒。小便自利，提示病在下焦血分，膀胱气化功能未受影响。
太阳蓄水证与太阳蓄血证，其病证均为太阳表邪循经入里，出现少腹硬满。前者病在气分，膀胱气化不利，水湿内停，小便不利；后者病在血分，血热互结，扰乱神志，但小便自利。所以小便利与不利，有无精神症状，既是太阳蓄水证与太阳蓄血证的鉴别要点，也是太阳蓄血证的辨证要点。
本条中使用了倒装文法，“抵当汤主之”应接在“下血乃愈”之后。“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”为自注句，说明太阳蓄血形成的病因病机。
本证瘀热互结，为蓄血的危急重证，即使表证未解，也应急救其里，治以破瘀结、泻血热，方用抵当汤。
抵当汤由水蛭、虻虫、大黄、桃仁四味药组成。大黄、桃仁为植物药，大黄可人血分，泻热逐瘀，推陈致新；桃仁活血化瘀以滑利。水蛭、虻虫为虫类药，其药性峻猛，直入血络，善破瘀积恶血。四药相合，为破血逐瘀之峻剂。
【辨治要点】
主症：少腹硬满，其人如狂，小便自利，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑。
成因：瘀热互结。
治法：破瘀泻热。
方药：抵当汤（水蛭、虻虫、大黄、桃仁）。
【原文125】太阳病，身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛1也，抵当汤主之。
【词解】1谛（di）：证据确凿。
【释义】蓄血发黄的辨证及治疗。
太阳病是言其表证还有，但已经发生身黄，且脉沉结，小腹硬，其人如狂，显示里热已经非常严重，并已深入血分，热毒与阴血相搏结，影响血液的正常运行，并扰乱心神，导致病人出现神志症状。治当攻逐瘀热，用抵当场。
本条脉证与上条大致相同，少腹硬满，小便自利，如狂，脉沉结，都是瘀热结聚下焦的表现。由于瘀热结滞血脉，营气不能正常敷布，可见身目发黄。但此发黄必须与湿热发黄相鉴别。湿热发黄，当小便不利，其人不狂，治以茵陈蒿汤。今小便自利，说明此身黄与水湿无关，且见如狂，则蓄血证确信无疑，故曰“血证谛也”。
【原文126】伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药1，宜抵当丸。
水蛭二十个，熬虻虫二十个，去翅足，熬桃仁二十五个，去皮尖大黄三两上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬2时当下血，血不下者更服。
【词解】
1不可余药：药液和药渣一同服下。
2啐（zui）时：一昼夜的时间。
【释义】瘀热结于下焦的缓治法。
伤寒有热是表证仍在，表邪不解，每多循经入里，病见少腹满。若为蓄水所致，则应小便不利。今小便反利，可以推知是下焦蓄血。治当攻下瘀热，用抵当丸。
因本证仅见“少腹满”，未见少腹硬，也未见如狂或发狂，说明其病情不急，故治以丸剂，减量缓攻。
抵当丸所用药物与抵当汤相同，其中水蛭、虻虫已减1／3，且1剂分4丸，每次仅服1丸，所以1次服用量较抵当汤为小。加之以汤改丸，故其破血作用相对缓和。服药采取“煮丸之法”，连药渣一并服下，故云“不可余药”。大陷胸丸和理中丸亦是采用这种煎服法，值得研究和重视。
因丸药性缓，其下瘀血之力比汤药和缓而作用持久，故服药后“啐时当下血”。若不下者可再服。
【辨治要点】
主症：少腹满，小便自利，或有发热，舌紫暗，脉沉涩或沉结。
成因：瘀热内结，病势较缓。
治法：泻热逐瘀，峻药缓图。
方药：抵挡丸（水蛭、虻虫、大黄、桃仁）。
【原文127】太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急1也。
【词解】1里急：少腹急迫不舒。
【释义】辨别水停的部位。
太阳病患者，因饮水过多，造成水气内停。若水停中焦，则小便通利而心下悸，参照73条原文，可与茯苓甘草汤。若水停下焦，则小便不利而苦里急，即小腹拘急，治当用五苓散。
【原文128】问曰：病有结胸，有脏结1，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
【词解】1脏结：脏气虚衰、阴寒凝结的病证。
【释义】结胸证的脉证特点。
结胸与脏结是两类不同性质的证候，结胸证是邪气与痰水结聚于胸膈引起，虽有寒热之分，但以热证为多。本条提出结胸“按之痛，寸脉浮，关脉沉”等为热实结胸的脉证特点。邪热与有形之痰水相结于胸脘，所以胸脘部按之则痛；寸脉候上，脉浮说明阳热在胸；关脉主中，关脉沉，说明痰水结于中。寸浮关沉，反映了热与痰水相结的病机。因邪结而正气不虚，脉必沉而有力。
脏结证是脏气虚衰、阴寒凝结所导致，属虚、属阴、属寒。因两者在临床表现有相似之处，故需加以鉴别。脏结的脉证在下一条中叙述。
【原文129】何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑1者，难治。
【词解】1舌上白胎滑：舌上苔白而滑。
【释义】脏结的主要脉证。
脏结证也具有心下硬满疼痛的表现，犹如结胸的状态。因脏结是邪结在脏，胃腑无实邪阻滞，所以“饮食如故”，与结胸之不能食迥异。因脏结为阴，邪结在脏，阳虚有寒，故其人能食而时时下利；中州有寒，故关脉小细沉紧。然邪由表入，故寸脉亦浮。从脉证可知脏结证属脏气虚衰，寒邪内结之证。脏结寒凝，若见舌上白胎而滑，则知气寒津凝，里阳已衰，而人结之邪更为深重，故对其凝结，则非攻不可。然脏气先虚，早已下利，而又不任其攻，故攻补两难，故云“难治”。但难治不等于不治，临床尚可采用温阳散寒之法。
【原文130】脏结无阳证1，不往来寒热一云寒而不热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。
【词解】1阳证：发热、口渴等热象。
【释义】脏结的证候特点和治禁。
脏结无发热、口渴、心烦等阳热证候，也不见往来寒热的少阳证。“其人反静”，谓无阳明病的烦躁证，排除了病在六腑的可能，进一步证实脏结病在五脏，证属阴寒的病理机制。舌苔白滑更是阳虚寒凝的确据，所以脏结虽有似结胸证之心下硬满疼痛的表现，但也不能治以攻法。
此证张仲景未出方治，有的注家提出用理中汤加枳实，以理中汤温补中阳，以枳实破气散结，可资参考。