第25章辨太阳病脉证并洽(13)
第25章辨太阳病脉证并洽(13)
此证虽经误治，但病证未除，潮热未罢，仍为少阳兼阳明里实之证。但毕竟误下微利，正气已伤，故先用小柴胡汤以和解少阳，畅达枢机，透达表里之邪；若因燥实较甚，服汤不愈者，再以柴胡加芒硝汤以和解少阳，泻热润燥。柴胡加芒硝汤证为邪犯少阳，枢机不利，误治伤正，化燥成实，是少阳兼阳明里实之证，治宜和解少阳，泻热去实。
本方药味组成如小柴胡汤，但加芒硝。然就其剂量而言，仅为小柴胡汤原量之1／3，加芒硝2两。其组方意义为，小柴胡汤和解少阳，运转枢机，芒硝泻热去实，软坚通便。诸药合用，共奏和解泻热之功。因药量较轻，可称为和解泄热之轻剂，用于误治正伤之少阳兼阳明的证候。
【辨治要点】
主症：胸胁满而呕，日晡所发潮热，伴有下后微利。
成因：邪犯少阳，兼阳明里实，且正气已伤。
治法：和解少阳，泻热去实。
方药：柴胡加芒硝汤（柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、半夏、大枣、芒硝）。
【原文105】伤寒，十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥1，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。
【词解】1脉微厥：脉象非常微弱。厥：甚、极。
【释义】阳明里实误用丸药攻下后的变证与治疗。
伤寒13日，病仍不解，病邪则向阳明传变。发生谵语，是寒邪郁而化热，肠中有燥屎的象征。便燥是谵语之根，所以应当用汤药荡涤胃肠中的热结。患者小便自利且量多，是阳明燥热逼迫津液偏渗膀胱，而不能还人肠中，故曰“小便利者，大便当硬”。现在反而大便下利，这是不符合一般规律的，此时当参合脉象辨别虚实。如脉见“调和”，即阳明里实之脉未变，说明此“下利”并非虚证，而是前医误用热性丸药攻下所致。如果是虚寒性下利，脉象应该是微弱无力。所以“今反和者，此为内实也”。但既经误下，胃气已经损伤，自不能再用峻剂。使用具有缓下作用的调胃承气汤，既下邪热，又和胃气，是的对之方。
【原文106】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂1，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤后云，解外宜桂枝汤。
桃仁五十个，去皮尖大黄四两桂枝二两，去皮甘草二两，炙芒硝二两上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服2五合，日三服，当微利。
【词解】
1如狂：将狂而未狂。
2先食温服：即饭前温服。
【释义】太阳蓄血轻证证治。
太阳病不解，热结膀胱，是太阳在经之邪热不能从外而解，势必化热入里，邪热与血搏结于下焦膀胱部位，瘀热上犯心神，导致神志昏乱，躁扰不宁，类似发狂。血热初结，所以有“血自下”的可能。血结轻浅，血被热邪所：追，其所蓄之血能够自下，邪热可随瘀血下行而解除。若血不自下，则血为热搏，淤积与下，而致少腹“急结”。正因为血热初结，所以治疗时，如表邪未解，就必须先解表邪。只有其表邪解除之后，才可以用桃核承气汤攻逐瘀热。
桃核承气汤中桃仁微苦涌泄，为活血化瘀的主药，但力尚不足。桂枝辛温，用在本方不在解表，而在温通经络，助桃核通利血脉。大黄、芒硝功能泻热导下，与桃仁、桂枝配伍自可泻热逐瘀，推陈致新。甘草调和诸药。共成活血化瘀，通里泄热之剂。
【辨治要点】
主症：少腹急结，小便自利，其人如狂，或发热，午后或夜间为甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩。
成因：血热互结于下焦。
治法：泻下瘀热。
方药：桃核承气汤（桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草）。
【原文107】伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡四两龙骨黄芩生姜切铅丹人参桂枝去皮茯苓各一两半半夏二合半，洗大黄二两牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。
【释义】少阳兼表里三焦俱病的证治。
伤寒八九日，误用下法，伤其正气，邪气乘虚而入，变证由生。邪入少阳，枢机不利，胆热内郁则胸满而烦；胆火上炎，胃热上蒸，心神被扰则惊惕谵语；三焦不利，决渎失职，膀胱气化不行则小便不利；阳气内郁，不得宣：达，气机壅滞则一身尽重而难于转侧。本证是表证误下，邪气内陷，三焦不利，表里同病，虚实互见。故治宜和解少阳，通阳泄热，重镇安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤。
柴胡加龙骨牡蛎汤是由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。因邪人少阳，故以小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机，扶正祛邪。加桂枝通达郁阳；加大黄泄热和胃；加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神；加茯苓淡渗利水，宁心安神；去甘草，免其甘缓留邪。诸药相合，寒温同用，攻补兼施，安内解外，使表里错杂之邪，得以速解。
方中铅丹虽能镇惊安神，然而本品有毒，用之宜慎，目前本品内服较为少见，可用生铁落、磁石等品代之为宜。
【辨治要点】
主症：胸胁苦满，烦惊谵语，小便不利，一身尽重，不可转侧，心悸。
成因：表证误下，邪气内陷，弥漫三焦，表里俱病，虚实互见。
治法：和解少阳，通阳泄热，重镇安神。
方药：柴胡加龙骨牡蛎汤（小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄）。
【原文108】伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵1，刺期门2。
【词解】
1纵：是五行相克的形式，乘其所胜日纵，如木克土。
2期门：肝经之募穴，在乳头直下二寸处。
【释义】肝乘脾的证治。
腹满谵语，近似阳明腑实证，但脉搏并不沉迟实大，也没有见到燥结潮热等，所以非阳明腑实证。寸口脉象浮而紧，近似太阳伤寒表实证，但又没有头痛发热恶寒的表现，所以也不是太阳表证。《辨脉法》中谓“脉浮而紧者，名日弦也”。弦为肝脉，脉搏浮紧，是肝木气旺的表现。“纵”是肝胆之气放纵无制，顺势而往，克犯脾土，即“木克土”之甚者，木土俱病，腹满谵语，可以用刺期门的方法来疏泄肝胆邪盛之气。
【原文109】伤寒，发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满。自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横1，刺期门。
【词解】1横：是五行反克的形式，反乘其不胜日横，如木乘金。
【释义】肝乘肺的证治。
肺主皮毛，通调水道，下输膀胱。肺病则毛窍为之闭塞，发热、啬啬恶寒。肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱，水气为之不利，津液不得输布，所以渴而小便不利。水液内停，脾运受阻，故腹必满。金本克木，今肺气不利反受木侮，即“肝乘肺”也。“横”，指肝气横逆亢盛。治疗也用刺期门的方法，以泄肝木。
本条有倒装文法，“自汗出，小便利，其病欲解”应置于“刺期门”之后。说明经过刺期门后，使肺摆脱肝木之侮，其宣肃功能得到恢复，毛窍通畅则汗出，水道通调则小便利，病将痊愈。
【原文110】太阳病二日，反躁。凡熨1其背，而大汗出，大热入胃一作二日内烧瓦熨背，大汗出，火气入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。十余日，振栗，自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风。大便硬，小便当数，而反不数及不多。大便已，头卓然而痛2，其人足心必热，谷气3下流故也。
【词解】
1熨：火疗方法之一。古人将砖石等物烧热后，包裹起来，置于体表的某一局部，以取暖发汗。后有发展，用含药物的器具，热熨取汗。