第55章辨厥阴病脉证并洽(3)
第55章辨厥阴病脉证并洽(3)
由于气为血之帅，血为气之母，气不足不仅不能温煦四末，更不能推动血行，载气以温四末，甚至出现血行凝滞之象，因此，该类病人除可见及阳气不足、阴血亏虚的手足厥寒、脉细欲绝症外，更当见及血虚及寒凝的相应表现。由于血虚，病人常有面色萎黄不华、头晕心悸、爪甲少华、唇色淡白等症；因于寒凝，病人多见及手足遇冷青紫、舌有紫气紫斑等象。妇人多伴月经衍期，经来腹痛，经色黑而有血块等。针对上述阳虚不足，温煦不力，阴血因寒而凝、因虚失濡的复杂病机，治疗中既应注意温经散寒以治手足厥寒，更应在温经的同时益养阴血、复脉通经，用当归四逆汤。
本方是桂枝汤去生姜，增大枣用量，并伍入当归、细辛、通草组成。方中以桂枝、细辛温阳通脉；当归辛温，为血中气药，既能与芍药相伍以养血和血，更能助桂枝温通之力；桂、辛、归、芍相伍，温通而不嫌其燥，甘润而不虑其腻。方中更以通草助桂枝、细辛、当归通血脉之力，甘草、大枣甘温补中，滋气血之源。诸药相配，共为温经散寒、养血通脉之剂。
【辨治要点】
主症：手足厥寒，脉细欲绝。
成因：营血不足，寒凝经脉。
治法：养血通脉，温经散寒。
方药：当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、大枣）。
【原文352】若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归三两芍药三两甘草二两，炙通草二两桂枝三两，去皮细辛三两生姜半斤，切吴茱萸二升大枣二十五枚，擘上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方。水酒各四升。
【释义】血虚寒凝兼肝胃陈寒证的证治。
本条是在血虚寒凝的基础上又兼久寒的证治。病情仍以血虚寒凝为主，故仍当见及前条所述的症状表现。兼有久寒，从方中用吴萸、生姜分析，二药入肝胃二经，因知其寒为肝胃之寒无疑。正因肝胃有寒，结合前述吴茱萸汤证的相关表现，不难推知病人可见及干呕、吐涎沫、头痛、不能食等寒在肝胃的证候表现。
与当归四逆汤相比较，本方加入了温降肝胃的吴萸、生姜，对肝胃虚寒，气机上逆者更属对证。方中以清酒和水煎药，更能增强其通阳散寒之力。
【辨治要点】
主症：在营血不足，寒凝经脉，见手足厥寒、脉细欲绝的基础上，兼有沉寒痼疾，并与肝、胃有关。
成因：血虚寒凝，兼有肝胃陈寒。
治法：养血温经，暖肝温胃。
方药：当归四逆加吴茱萸生姜汤（当归四逆汤加吴茱萸、生姜）。
【原文353】大汗出，热不去，内拘急1，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤王之。
【词解】1内拘急：腹中挛急不舒。
【释义】阳虚阴盛寒厥证兼有表邪不去的证治。
本证虽列于厥阴，但其性质实属少阴阳衰，因其出现厥逆，为了与厥阴之“厥”鉴别，才连类提出。也有医家认为本条所述之证不仅少阴阳气内虚，更有表证未除。还有医家认为本条所述之证为厥阴寒盛于内，格阳于外的重证。
“少阴阳气内虚兼表证未除”能比较全面地反映条文所述证候的性质，如92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”，225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，都与本条有相似之处。少阴阳虚为急，虽然夹有表证，亦当以治里为先。
【原文354】大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。
【释义】误治伤阳后阳衰阴盛厥证的辨治。
误治后伤阳，阳虚阴盛而致厥。后世医家对误治种类的认识有分歧。一种观点认为本条是缘于误汗，因大汗而致阳伤，阳气耗散，而见大下利、手足厥冷等证。另一种观点则认为“大汗”及“大下利”皆属误治方法，病因一误再误，导致阳气耗散，因见厥冷之候。征之临床，上述两种情况皆有可能存在，只要手足厥冷的性质属于阳虚寒盛，便可用回阳救逆的四逆汤。
【原文355】病人手足厥冷，脉乍紧者，邪1结在胸中2，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。
【词解】
1邪：这里指停痰食积等致病因素。
2胸中：概括胸胃而言。
【释义】痰阻胸中致厥的证治。
病人手足厥冷，若属阳虚阴盛，必脉来微细无力，此则脉现紧象，从其证候分析，还应紧而有力，是邪（痰）结于胸中使然。正因痰阻胸中，胸阳阻隔，气机不畅，阳气不达四末，因见手足厥冷之候，其“阴阳气不相顺接”的主因是“痰”；正因痰阻胸中，胸脘气机不畅，中焦升降失司，因见心下痞满、烦闷不舒及脘中饥嘈但又不能食等症，根据其痰阻的病机本质，病人还应见及头目昏眩、舌苔厚腻等痰阻之象。
正因痰阻胸脘，病位偏上，遵循《内经》“其在上者，引而越之”的治疗思想，当用吐法，俾痰浊去，阳气通，而手足厥冷自除。
关于本条所述的病位，因其列于厥阴病篇，且以手足厥冷为主症，故多以为其病在厥阴，实际从其本质来讲，其与肝经心包经并无太大关联，所以放在厥阴病篇，仍然是连类而及使然。
《伤寒论》中述及瓜蒂散证3条，一为166条，出于太阳病篇，以“胸中痞硬，气上冲喉咽不得息”为主证；二为324条，出于少阴病篇，以“饮食人口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟”为主证；三为本条，见于厥阴病篇，以手足厥冷，脉紧等为主证，虽然表现各有侧重，但病性则一，即同为痰阻胸脘之候，故其治法方药相同，体现了“异病同治”的治疗学思想。
【原文356】伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却1治其厥；不尔2，水渍入胃3，必作利也。
茯苓二两甘草一两，炙生姜三两，切桂枝二两，去皮上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
【词解】
1却：然后。
2：不尔：不这样。指不先治水。
3水渍入胃：这里指水饮渗入肠中。胃实指肠而言。
【释义】胃阳不足、水饮内停致厥的证治及其延误治疗后的转归。
手足厥冷同时见有心下悸动不安，从“宜先治水”分析，是水饮内停所致。厥是阴阳气不相顺接致成，水饮亦是重要原因之一。津液在局部不正常堆积，留而为饮，阻碍阳气的运行及阴阳之气的相互交接，最终形成以手足厥冷为特征的厥证。
水饮内停的具体部位，从病人症见“心下悸”及病情进一步发展出现“水渍人胃”而见下利的转归分析，其水饮显然是停于胃肠。何以知之，首先从“水渍入胃，必作利也”分析，其“下利”的病机是水饮迫肠、肠失传导所致。文中的“胃”包括胃肠。
由于证属水饮内停胃肠，而其根本在于脾胃阳气不足，因此本证除厥、心下悸，或见下利外，还可能出现不能食，口淡不渴，舌淡苔白滑等寒饮内停的表现。
证属胃阳不足、寒饮内停，治当温化以散其水，水散则阳气得通，阴阳交接，不治厥、悸，而厥、悸自除。水饮得化，不致下迫，肠不受累，则不会出现下利的变证。
方中茯苓甘淡以渗利水湿；桂枝辛温，既可温阳化气以助茯苓利水除湿，更可与甘草合用辛甘化阳以通血脉，并除厥逆；生姜辛散，功擅温胃散水，与茯苓同用，更增化饮通阳之力。
【辨治要点】
主症：肢厥，心下悸，或背寒冷如掌大，脉弦，苔白腻或白滑。
成因：阳虚饮停