第50章辨少阴病脉证并洽(3)
第50章辨少阴病脉证并洽(3)
【释义】虚寒下利便脓血，滑脱不禁的证治。本条叙证太简，仅从“下利便脓血”很难言其属寒属热、属虚属实，虽下利便脓血一般多属热证，但本条治以桃花汤，以方测证，则非属热而当属寒，当属少阴病虚寒性的下利便脓血。
结合下条桃花汤证，则知当有腹痛、小便不利、下利不止、便脓血等证。证由脾肾阳气不足，肠胃虚寒，肾阳虚衰，火不暖土，中焦运化失司则下利。下利日久，肾阳愈衰，下焦失于固摄，以致滑脱不禁，甚则由气及血，气不摄血，而致下脓血。既属下焦虚寒性下利，是证当有以下特点：下利脓血，滑脱不禁，其色必晦暗不鲜，其气腥冷不臭，无里急后重和肛门灼热，而腹痛绵绵，喜温喜按，脉沉细等。治以桃花汤旨在温阳涩肠固脱。桃花汤由赤石脂、干姜、粳米三味组成，赤石脂性温而涩，入胃与大肠经，功能收涩固脱、止血止泻，以其为主药，辅以干姜温中，佐以粳米益脾胃，共奏温阳涩肠固脱之功效。赤石脂一半全用人煎，取其温涩之气，一半为末，并以小量粉末冲服，取其直接留着肠中，以增强固涩作用，对滑脱不禁者尤有重要意义。
【辨治要点】
主症：下利不止，便脓血，色赤暗，白多红少，腹痛绵绵，小便不利。舌淡，苔白，脉沉弱。
成因：脾肾阳虚，寒湿凝滞，滑脱不禁。
治法：温涩固脱。
方药：桃花汤（赤石脂、干姜、粳米）。
【原文307】少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。
【释义】补充少阴虚寒便脓血的证治。
少阴病，二三日至四五日，则寒邪入里更深，虚寒更甚，阳虚阴盛，中焦失运，阴寒凝滞，故腹痛；脾肾阳衰，失于温化，统摄无权，故下利不止，且夹脓血，而呈滑脱之势；下利不止，势必伤阴，津液损伤则小便不利。因证属脾肾阳衰，滑脱不禁，仍以桃花汤温涩固脱。
从辨证的角度出发，本证的腹痛、小便不利、下利便脓血都有虚寒证的特点，自与热证、实证不同，当详于辨别。
本证的腹痛是隐隐作痛，痛势绵绵，喜温喜按；与阳明腑实的腹痛疼痛剧烈而拒按有明显差异。
本证的小便不利，既不同于热盛津伤的小便不利，也不同于膀胱气化不利蓄水证的小便不利。热盛津伤的小便不利，必伴有高热、烦渴、舌苔黄燥等证；膀胱气化不利蓄水证的小便不利，必伴有脉浮、发热、口渴、少腹里急、苔白等证；本证的小便不利，是下利过多而致津液损伤，必先有虚寒下利，且无发热证。
本证的下利便脓血，证属虚寒，所下脓血色泽晦暗，或血色浅淡，状如鱼脑，其气不臭而腥冷，泻时滑脱不禁，无里急后重和肛门灼热之证；而热性下利便脓血，色泽鲜明，气味很臭，有里急后重及肛门灼热感。
桃花汤证当具有以下特点：一是下利不止，滑脱不禁，大便稀薄，脓血杂下，色泽晦暗，其气腥冷不臭，无里急后重及肛门灼热；二是伴有腹痛，痛势绵绵，喜温喜按；三是小便不利，以下利不止而津伤之故。
【原文308】少阴病，下利，便脓血者，可剌1。
【词解】1可剌：可以用针刺的方法治疗。
【释义】少阴病，下利便脓血，也可用刺法。
本条示人下利便脓血者，除可用药物治疗外，也可以用针刺的方法来治疗。针刺有泄邪、固摄的双重作用，对下利便脓血证有很好的治疗作用，临床若能针药结合使用，疗效定会更好。
本条叙证简略，且未说明可刺的具体穴位，故对其证之寒热属性颇多争议，有谓属实热者，亦有谓属虚寒者，实难定夺。一般说来，刺法多用以泻实热，灸法多用以温虚寒。据此，此证似当属热属实，但针刺亦有补泻，且就临床所见，针刺长强穴对下利便脓血有较好效果，但所治之证并非皆为热证、实证。所以，欲知其属寒属热，属虚属实，当综合其所有脉证，全面分析，方能准确无误。至于刺何穴，当辨清其寒、热、虚、实，再据证而选穴，并进而确定其补、泻手法。
【原文309】少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
吴茱萸一升人参二两生姜六两，切大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
【释义】肝胃虚寒，浊阴上逆而正虚邪争的证治。
本条虽以少阴病冠首，且吐利、四逆亦酷似四逆汤证，但治疗却不用四逆汤而用吴茱萸汤，其关键在“烦躁欲死”一证，“欲死”是病人的自觉证，是形容烦躁之甚令病人难以忍受，说明阴寒之邪虽然很盛，但阳虚尚未至甚，尚能与阴寒之邪剧争。证属胃寒肝逆而浊阴上犯，而非心肾之阴寒至甚阴盛阳亡，故其治疗不用四逆汤而用吴茱萸汤，旨在温降肝胃泄浊通阳。此非少阴病的正治方法，列此以与四逆汤证鉴别。然既以少阴病冠首，说明少阴病并非皆为虚寒至盛之证，在少阴病发展过程中，亦可见少阴阳虚不甚，而见胃寒肝逆浊阴上犯之证。
此证为胃寒肝逆而浊阴上犯，致使中焦升降逆乱，故见吐利，阳为阴寒所郁，而不能达于四末，是以手足逆冷。阴寒之气虽盛，但终非心肾阳虚阴盛可比，阳气与阴寒之邪剧争，故见烦躁欲死，既是胃寒肝逆而浊阴上犯，故是证当以呕吐为主，治以吴茱萸汤温降肝胃而泄浊通阳。
【辨治要点】
主症：吐利，手足逆冷，烦躁欲死，舌淡苔白或白腻，脉沉、细、弦等。
成因：肝胃虚寒，浊阴上逆。
治法：暖肝温胃降浊。
方药：吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）。
【原文310】少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。
猪肤1一斤
上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉2五合，熬香，和令相得，温分六服。
【词解】
1猪肤：去掉内层肥白的猪皮。
2白粉：白米粉。
【释义】少阴阴虚火炎咽痛的证治。
少阴邪从热化，邪热下注则下利，利则阴气更伤，因而虚火上炎，注于胸中，上熏咽嗌，故咽痛、胸满、心烦。虚火上炎之咽痛，其咽部多不太红肿，惟觉干痛，痛势也不剧烈，不若风热实证之红肿而痛甚。既非实热之证，故无须苦寒之品以直折其火，证属阴虚火炎，且虽属少阴，实与肺有关，故以猪肤汤滋肾、润肺、补脾。方由猪肤合白蜜、米粉熬制而成。猪肤即去掉内层肥肉的猪皮，寒成人肾，滋肾水而清热润燥；白蜜甘寒润肺，清上炎之虚火而利咽；米粉甘缓和中，扶土止利。三药合用，有滋肾、润肺、补脾之功，为治疗阴虚火炎咽痛之良方。
【辨治要点】
主症：咽部红肿不甚，疼痛较轻，伴见咽干咽痒，甚或呛咳少痰，或见其他阴虚内热征象者。
成因：肺肾阴亏，虚火上扰。
治法：滋阴润肺，清热利咽。
方药：猪肤汤（猪肤、白蜜、白粉）。
【原文311】少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。
甘草汤方
甘草二两
上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。
桔梗汤方
桔梗一两甘草二两