第15章辨太阳病脉证并洽(3)
第15章辨太阳病脉证并洽(3)
对于药物的剂量问题，虽古今用药量大小有差异，但主要是汉制小，后世制大，其折算结果尚未统一。如孙思邈认为：“吴人以二两为一两，隋人以三两为一两，今则以十漆为一株，六株为一分，四分为一两，称为定。”钱天来认为：“汉之一两，即今之二钱七分也。”程知认为：“古今量度，惟汉最小，汉之一两，惟有今之三钱半强，故千金、本草以古三两为今一两。然世有古今，时有冬春，地有南北，人有强弱，大约古用一两，今用一钱足矣，宜活法通变，不必胶柱而鼓瑟，则为善法仲景者矣。”陈修园说：“古之一两，今折为三钱，不泥于古，而亦不离于古也。”今人柯雪帆等根据史料、实物核算，并结合近代临床使用经方用量的研究，认为《伤寒论》和《金匮要略》的药物剂量应按1斤等于250g，1两等于15.625g，1升等于200mg计算。以上折算方法，可供参考，临床宜根据病情轻重，并结合国家药典的法定计量，综合确定。【辨治要点】
主症：太阳中风，热自发，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕，脉阳浮而阴弱（浮缓）。
成因：风寒袭表，营卫不和。
治法：解肌祛风，调和营卫。
方药：桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）。
【原文13】太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。
【释义】桂枝汤证的主要症状。
头痛、发热、汗出、恶风是太阳中风表虚证的典型特征，治疗当用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。既云太阳病，当是外感风寒之邪侵袭太阳所致。太阳主表，统辖营卫，其经脉之循行，起于目内毗、上额、交巅，其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项，挟脊，抵腰中。风寒之邪外袭，太阳首当其冲，因而头痛为必有症状；风寒束于太阳之表，人体正气与外邪相争，所以既恶风寒，又有发热；由于风邪束表，而致腠理疏松，因而自汗出。自汗出是太阳中风证的重要特征，所以本证属于太阳中风表虚，适用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。
【辨治要点】
主症：头痛，发热，汗出，恶风寒，脉浮缓。
成因：风寒袭表，营卫不和。
治法：解肌祛风，调和营卫。
方药：桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）。
【原文14】太阳病，项背强几几1，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
葛根四两麻黄三两，去节芍药二两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘桂枝二两，去皮上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内2诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息3及禁忌。
臣亿等谨按：仲景本论，太阳中风自汗出用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风者，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也，此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。
【词解】
1项背强几几：项背拘紧不适，转动俯仰不能自如。几几，形容短羽幼鸟伸颈欲飞而不能之状。南阳地区方言，读作紧紧（jinjin），亦有读作殊殊（shushu），意思是有拘紧与固缩之感。
2内：加入。内同纳。
3将息：调理休息，即服药后护理之法。
【释义】太阳中风兼项背强几几的证治。
太阳病，项背强几几，系风寒外袭，太阳经气不舒，津液敷布不利，经脉失于濡养所致。太阳之脉起于目内眦、上额、交巅、络脑、下项、挟脊、抵腰。项背乃太阳经脉所过之部，风寒外束，太阳经气不舒，气血运行失畅，津液敷布不利，经脉失于濡养，则项背拘急，俯仰不能自如，即项背强几几。
太阳病本有头项强痛，今又连及背部，则较太阳病之头项强痛的病变范围更广，病情更为严重，以致筋脉肌肉拘急不舒。
风寒易闭遏经气，导致腠理闭塞，因此“恶寒、无汗”是常见症状。而本证却见“汗出、恶风”，属于较少发生的证候，故用一个“反”字来表示，也借以提醒本证不是一般常见的太阳伤寒表实证的项背强几几。“反汗出、恶风”既揭示了本证的病机是“卫强荣弱”，证属太阳中风表虚证兼太阳经气不舒，宜用桂枝汤加葛根来治疗，又提示本证并非腠理闭塞的伤寒表实证，故不能使用麻黄汤一类发汗力较强的方药，以免重伤津液和卫气。
本证以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，治汗出恶风，加葛根解肌发表，以散经输之邪，又入胃生津，鼓舞胃气上行，升津液，濡养经脉，以治项背强几几。
【辨治要点】
主症：发热，汗出，恶风，项背拘紧固缩、转动不灵。
成因：风寒外束，营卫不和，经气不利，筋脉失养。
治法：解肌祛风，调和营卫，升津舒经。
方药：桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）。
论中第31条用葛根汤主治的“项背强几几”是“无汗，恶风”，属于太阳伤寒表实证兼太阳经气不舒，应该使用麻黄配桂枝的葛根汤以发汗解表，舒缓筋脉。而本条桂枝加葛根汤主治的“项背强几几”是“汗出，恶风”，属于太阳中风表虚证兼太阳经气不舒，不能使用麻黄配桂枝以强发汗。二者虚实有异，治法不同，方中能否使用麻黄是鉴别的关键。
【原文15】太阳病，下之后，其气上冲1者，可与桂枝汤，方用前法2。若不上冲者，不得与之。
【词解】
1其气上冲：病人自觉胸中有气上冲，是正气抗邪的一种能力。另有理解为太阳经气上冲，与邪相争。总为表证仍在之意。
2方用前法：意思是指第12条桂枝汤下的煎服法。
【释义】太阳病误下，表邪尚未内陷的治疗。
太阳病误下后，每致表邪内陷，发生变证。对此，不能再用汗法解表，应随其变证而施治。
太阳病误下后，也可能不发生变证。即虽误下，由于人体正气未衰，表邪未能内陷。对此，仍可使用汗法解表，但由于误下之后，已经损伤了正气和津液，故发汗宜缓不宜峻，桂枝汤是适用之方。
此处用其“气上冲”与“不上冲”来揭示本证的病机。其“气上冲”反映虽经误下，正气尚未受伤，邪犹在表，正气能与邪气相争，即表证仍在，病邪有外解之机，可用桂枝汤解肌发汗，调和营卫。若其气不上冲，则是误下伤正，外邪已经内陷于里，病生他变。此非表证，则不宜使用解表治法。
原文中的“方用前法”系指第12条讲述的桂枝汤煎服法与调护法。有人误认为此处指用桂枝汤并用前曾使用之下法，不仅文意失续，且与病机不符，实属臆断。
【原文16】太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针1，仍不解者2，此为坏病3，桂枝4不中与5之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌6，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识7此，勿令误也。
【词解】
1温针：是针刺与艾灸合用的一种方法。操作时，针刺一定穴位，将艾绒缠于针柄上点燃，以使热气透入穴位。
2仍不解者：指病仍未解，非指表邪未解。
3坏病：因治疗错误而致病情发生变化，已无六经病证候可循的病证，即变证。
4桂枝：此处指桂枝汤。
5不中与：即不中用、不当用之意。方有执说：“不中，犹言不当也。”
6解肌：就是解散肌表之邪，属发汗的范畴，但与开表发汗不同。尤在泾说：“解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。”
7识（zhi）：记住。方有执说：“识，记也，记其政事谓之识。”也可理解为认识、注意。