第25章

第25章

【集注】程应旄曰：阳邪亦有腹满，得吐则满去而食可下者，今腹满而吐，食不下，则满为寒胀，吐为寒格也。阳邪亦有下利腹痛，得利则痛随利减者，今下利而时腹自痛，则利为寒利，痛为寒痛也。曰胸下阴邪结于胸下之阴分，异于阳邪结胸之在胸，且按之而痛也。曰结囗，无阳以化气则为坚阴，异于痞之濡而耎也。彼皆阳从上陷而阻留，此则阴从下逆而不归，寒热大别也。

吴人驹曰：自利有时，而腹自痛，非若积蓄而常痛者，若以诸痛为实，从而下之，其满益甚，必令胸下皆为结囗，而自利益甚矣。

伤寒四、五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。

【注】伤寒四、五日，邪入太阴之时也。腹中痛，若不转气下趋者，属阳明也。今腹中痛，转气下趋少腹者，乃太阴欲作自利之候也。此仲景示人不可以诸痛为实，而妄议下之意也。

【集注】方有执曰：腹中痛转气下趋者，里虚不能守，而寒邪下迫也。

张璐曰：腹痛亦有属火者，其痛必自下而上攻。若痛自上而下趋者，定属寒痛无疑矣。

魏荔彤曰：此重在预防下利，而非辨寒热也。玩「若」字、「欲」字，可见其辨寒邪者，自有别法。

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

【注】凡自利而渴者，里有热，属阳也。若自利不渴，则为里有寒，属阴也。今自利不渴，知为太阴本藏有寒也，故当温之。四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。

【集注】程知曰：言太阴自利为寒，宜温者也。少阴属肾水，热入而耗其水，故自利而渴。太阴属脾土，寒入而从其湿，则不渴而利，故太阴自利当温也。

程应旄曰：三阴同属藏寒，少阴厥阴有渴证，太阴独无渴证者，以其寒在中焦，总与龙雷之火无涉。少阴中有龙火，底寒甚则龙升，故自利而渴；厥阴中有雷火，故有消渴。太阳一照雷雨收声，故发热则利止，见厥而复利也。

魏荔彤曰：「自利」二字，乃未经误下、误汗、误吐而成者，故知其藏本有寒也。

理中圆方

人参白术甘草（炙）干姜各三两右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎温服之，日三、四，夜二服。腹中未热，益至三、四丸，然不及汤。汤法以四物，根据两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

加减法：若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术；悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

【集解】程应旄曰：阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中，实以燮理之功，予中焦之阳也。盖谓阳虚即中气失守，膻中无发宣之用，六府无洒陈之功，犹如斧薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五藏凌夺，诸证所由来也。参、术、炙草，所以守中州，干姜辛以温中，必假之以燃斧薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五藏六府皆受气矣，此理中之旨也。若水寒互胜，即当脾肾双温，加之以附子，则命门益而土母温矣。白术补脾，得人参则壅气，故脐下动气，吐多腹满，皆去术也。加桂以伐肾邪，加生姜以止呕也，加附子以消阴也。下多者，湿胜也，还用术燥湿也。渴欲饮水，饮渴也，加术使饮化津生也。心下悸，停水也，加茯苓导水也。腹中痛，倍人参，虚痛也。寒者，加干姜，寒甚也。

伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。

【按】经论中并无寒下之病，亦无寒下之文。玩本条下文，寒格更逆吐下，可知寒下之「下」字，当是「格」字，文义始相属。注家皆释胃寒下利，不但文义不属，且与芩、连之药不合。

【注】经曰：格则吐逆，格者吐逆之病名也。朝食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃热格也。

本自寒格，谓其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病伤寒，医见可吐、可下之证，遂执成法，复行吐、下，是寒格更逆于吐下也，当以理中汤温其太阴，加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐，则非寒格乃热格也，当用干姜、人参安胃，黄连、黄芩降胃火也。

干姜黄连黄芩人参汤方

干姜黄连黄芩人参各三两右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

【注】伤寒，医不分表里、寒热、虚实，而误下之，续得下利清谷不止者，寒其里也。虽有通身疼痛之表未除，但下利清谷不止，里寒已盛，法当急救其里；俟便利自调，仍身疼痛不止，再救其表可也。救里宜四逆汤，温中胜寒；救表宜桂枝汤，调荣和卫也。

【集注】王三阳曰：此证当照顾协热利，须审其利之色何如？与势之缓急，不可轻投四逆、桂枝也。