第49章高血压患者的麻醉(1)

高血压是一种以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要特点的全身性疾病。随着全球老龄化，高血压病的发病率逐年增加，近5000万美国人患有高血压，其中75%的患者年龄在50岁以上，我国成年人高血压的患病率为18.8%。在临床上合并有高血压病或血压异常升高的患者作心血管或非心血管手术的病例也愈来愈多，由于麻醉药、麻醉方法和监测技术的迅速发展，使一些原本为手术禁忌的病例能安全渡过麻醉手术期，大大减少了麻醉中的并发症和术后死亡率。

一、病理生理及诊断

高血压病与冠心病、脑血管疾病的发生和发展密切相关，但其发病机理未完全阐明，一般认为是在一定的遗传基础上由于环境及多种后天因素相互作用使正常血压调节机制受损所致的一种全身性疾病，共同作用点是血管紧张性发生改变、周围小动脉收缩、阻力增加血压升高。

（1）遗传和基因因素：据估计，人群中至少25%～40%的血压变异是遗传决定的。

（2）环境因素：体重超重、膳食中钠盐摄入过高和中度以上饮酒，是业已确定的与高血压发病密切相关的危险因素。

（一）病理生理

近来有关高血压病发病机理的研究取得了一些新的进展，较为公认的有以下因素与高血压发病有关。

（1）交感神经活性亢进：长期处于应激状态如从事驾驶员、飞行员、医师、会计等职业者，高血压患病率明显增高。

（2）肾素血管紧张素醛固酮系统（raas）激活：当ace和ang2（引起高血压，导致心脏和血管重构、靶器官与临床事件）与ace2和ang（1～7）（降低血压并对心血管系统起保护作用）功能失调，或ace2相对缺乏时，ang2作用便占优势引起高血压。

（3）肾脏潴留过多钠盐：钠盐在高血压的发病中是有条件的；同时，高钠盐摄入还造成独立于血压意外的心、脑、肾等靶器官损害。

（4）血管重构：包括两个过程：内膜下间隙与中层的细胞总体积以及细胞外基质的增加；血管体积不变但组成成分重新排布导致血管内外径缩小。

（5）内皮功能受损：血管内皮功能障碍是高血压导致靶器官功能损害及其并发症发生的重要原因。

（6）胰岛素抵抗：可激发高胰岛素血症，与na+k+atp酶活性降低，增加肾小管对钠、水的重吸收，使细胞内钠离子潴留和刺激交感神经兴奋导致血管张力改变有关。

（7）其他与高血压发生有关的因素：至少包括免疫因子、心房钠利尿肽、一氧化氮等。

（二）诊断标准和危险分级

1.血压水平的定义和分类（参考中国2005年指南）

（1）正常血压：收缩压＜120mmhg，舒张压＜80mmhg。

（2）正常高值：收缩压120～139mmhg，舒张压80～89mmhg。

（3）高血压：收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg。可根据血压水平进一步分为1、2、3级。

（4）单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmhg和（或）舒张压＜90mmhg。

24h动态血压测量的高血压诊断标准为全天＞13080mmhg。

2.诊断性评估

对已明确的高血压患者，诊断性评估一般包括3个内容：1是否有影响预后的各种心血管危险因素；

2是否存在靶器官损害和相关的临床情况；

3有无引起高血压的其他疾病。

3.高血压病的危险分层

高血压病患者的预后和治疗决策不仅要考虑血压水平，还要考虑到心血管危险因素、靶器官损害和相关的临床状况，并根据这几项因素合并存在时对心血管事件绝对危险的影响，作出危险性分级。这一危险性评估主要来自国外资料，更适合欧美人群，若套用于国人，危险性将被高估。

（1）低危：高血压1级，无其他危险因素。

（2）中危：高血压1级合并1～2个危险因素，高血压2级别合并3个以下危险因素。

（3）高危：高血压3级无其他危险因素，高血压1、2级合并3个以上危险因素或靶器官损害或糖尿病。

（4）极高危：合并临床情况，高血压3及合并危险因素或靶器官损害或糖尿病。

4.鉴别诊断

鉴别诊断的目的是排除各种继发性高血压。

（1）慢性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、原发性高尿酸血症肾病。

（2）嗜铬细胞瘤：可疑本病患者应采用高效液相色谱测定血浆中游离间变肾上腺素（metanephrine）和去甲肾上腺素，其检测嗜铬细胞瘤敏感的敏感性为99%，特异性为85%；可选择性进行ct、mri、放射性核素碘苄胍（131imibg）闪烁扫描。

（3）原发性醛固酮增多症：金标准为氟氢可的松抑制试验。

（4）睡眠呼吸暂停综合征：整夜呼吸睡眠监测诊断本病的标准包括睡眠呼吸紊乱指数大于5，睡眠状态下周期性出现口、鼻氧流量停止超过10s，每晚睡眠中呼吸暂停和（或）呼吸变浅超过30次。

（5）肾血管疾病：如果高度怀疑肾动脉狭窄，应进行影像学检查，如腹部多普勒超声、ctmri血管造影、数字减影血管造影等。

（6）库欣综合征：主因糖皮质激素（主要为皮质醇）分泌过量所致。

（7）主动脉狭窄：体检、胸片（特征性主动脉）、主动脉造影、ctmri血管成像有助于诊断。

（8）药源性血压升高：主要包括非甾体类抗炎药、女用口服避孕药、肾上腺皮质激素、拟肾上腺素药物、单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、重组红细胞生成素、甘草等。

二、治疗

（一）降压目标

降压达标是有充分循证医学证据的，并已成为现代高血压防治的一个重要和基本的理念。高血压患者的降压目标是将血压降至＜14090mmhg，对伴不同临床情况的特殊人群，其降压水平有所不同。积极的降压治疗，可使高血压患者并发症的风险如脑卒中、急性心肌梗死、肾病等降低，最终减少高血压病的死亡率。

（二）非药物治疗

主要包括戒烟、戒酒或限制饮酒、减轻和控制体重、合理膳食、增加体力活动、减轻精神压力、保持心理平衡等。

（三）药物治疗

1.基本的降压药物

药物治疗是最重要的治疗措施，作为第一线降压药物主要包括五类：1利尿剂；2β受体阻滞剂；3钙通道阻滞剂（ccb）；4acei；5arb。

任何一类降压药物在降低血压、达到目标水平后，均对靶器官发挥保护作用，同时也是患者获得改善预后的益处。因此，降压是硬道理。