第48章老年患者的麻醉争议

随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15%～20%。老年患者围麻醉手术期管理最具挑战性，因为老年人并存疾病发生率很高，并且随着年龄增长，他们的基础稳态功能如体温调节功能也逐渐出现障碍。由于围麻醉手术期老年人的发病率较年轻人高，预防和控制老年患者围麻醉手术期应激反应也显得至关重要。需要适宜处理应激原包括术前焦虑、血流动力学波动、疼痛和体温异常。现就老年患者的麻醉及有关争议进行探讨。

一、术前评估和准备

（一）术前使用β受体阻滞剂和statins

有证据表明，高危人群术前、术中和术后应当联合给予β受体阻滞剂和statins。这些高危因素包括：1年龄大于70岁；2近期心绞痛；3有心肌梗死病史；4心力衰竭；5有脑血管意外史；6糖尿病；7肾功能不全；8肺部疾病。

（二）statin肌病综合征

国外老年人经常服用hmgcoa还原酶抑制剂（statins）以降低胆固醇水平。对于服用此药且有肌肉方面的症状与体征的患者在术前应当检测肌酸激酶的水平是否增高。

（三）心脏舒张功能障碍

所有导致心室顺应性下降、心动过速或消除心房收缩功能障碍的患者，心排出量不会因为应激而充分增加，而由于近段的血液反流回左心室随即可能导致充血性心力衰竭。

（四）b型心房利尿钠肽（bnp）评估呼吸困难

心室肌细胞受到过度牵拉时可释放bnp入血。bnp在充血性心力衰竭患者显著升高，在心脏舒张功能障碍病人中度升高，而在慢性阻塞性肺疾病或肺炎患者可在正常范围内。充血性心力衰竭病史是一项良好的预测围麻醉手术期心脏不良事件的指标。

（五）推荐较低的地高辛治疗血清浓度

目前推荐的充血性心力衰竭治疗目标为血清地高辛浓度在0.5～0.8ngml，1ngml左右浓度的临床效果并不由于安慰剂组。对于美乳服用0.25mg地高辛的老年患者，需要考虑他是否达到所需的血清浓度。

（六）造影剂相关性肾病

推荐对于最近做过造影检查的病人进行血清肌酐水平监测。在其血清肌酐恢复到原有水平之前不宜实施择期手术。

（七）近期接受视网膜脱离手术治疗

接受过惰性气体注射的眼球在术后41d都是易损的。

（八）术前检查

对于接受中度风险手术的老年患者，如果术前现在储备功能中度（4～7mets）并伴有中度危险因素（稳定性心绞痛、既往有心肌梗死病史、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病）、或心脏储备功能差伴轻微的临床表现（高龄患者ecg异常、非窦性心律、脑卒中发作史、血压控制不佳），均无进行有创或无创心脏检查。如果对病情不能确定，则应请心脏专家会诊。

（九）戒烟

建议麻醉医师和手术医师将术前准备当做一段“教学时间”用来开展低控制烟草的干预措施。同时医护人员应做好戒烟的表率。

二、老年患者的全身麻醉

（一）给氧去氮

对年轻患者，在30s内以纯氧做4次深呼吸能有效地提高血氧饱和度和氧储备。研究认为，对老年患者，最短时间内达到最大氧合的方法是氧流量10lmin下，60s以内纯氧做8次深呼吸。

（二）诱导

老年患者静脉麻醉药物的用量少于年轻人。合用咪达唑仑、氯胺酮和或阿片类药物与丙泊酚可加深麻醉深度，从而减少丙泊酚剂量相关性低血压和心动过缓。建议不合用阿片类药物时丙泊酚用量减少至1.5mgkg，合用阿片类药物时减少至0.5～1mgkg，特别是合用小剂量咪达唑仑和或氯胺酮时。

（三）麻醉深度

越来越多的研究表明，老年患者使用强效吸入麻醉药时，应采用较低的mac值，并选用β受体阻滞剂控制血压，而不建议采用较高mac值得吸入麻醉药。bis指数宜维持在50～60。

（四）区域麻醉复合全身麻醉

在全身麻醉复合胸段硬膜外麻醉时，可将吸入麻醉药的mac值以及苏醒mac值降低约50%。

（五）肌肉松弛药

单次注射插管剂量的中效肌松药2h后，有10%的患者tof比值小于0.7，37%的患者tof值小于0.9.故建议需要手术后及时拔管的老年患者以中效肌松药为首选。

（六）吸入氧浓度

术中与术后吸入较高浓度的氧能够降低术后恶心呕吐发生率，减少术后心动过速和可能的心肌缺血，并可能减少术后认知功能障碍的发生。

三、区域麻醉与全身麻醉的适应证

在围术期患者体温正常与营养状况良好的情况下，区域阻滞麻醉和镇痛可阻滞手术相关的应激反应，降低中枢神经的敏感性，减少术后阿片类药物的需求量，并可能改善术后肺、心脏和胃肠道功能的恢复。但也有一些研究提出者仅仅是理论上的优点，并未改善患者的心脏病发作和死亡率。与全身镇痛相比较，无阿片类药物区域阻滞麻醉和镇痛的术后肺部并发症发生率低，且气管插管时间和icu停留时间较短。很多研究提示与全麻相比，区域阻滞麻醉与较低的血栓栓塞发生率有关。区域阻滞麻醉降低了下肢血管在通技术术后的移植物血栓发生率。认为无阿片类药物的硬膜外麻醉和镇痛（尤其是胸段）的术后恶心呕吐发生率低，且缩短了肠梗阻的持续时间。在某些特殊的临床情况下，给老年患者选择最佳麻醉剂和镇痛方法时要采取循证方法，把患者的年龄、健康状况、并发症和手术因素考虑在内。

四、术后镇痛

研究显示，70岁以上患者与70岁以下患者术后每5min给予吗啡0.2mg静脉注射均可满足术后镇痛的要求，且不良反应的发生率无明显差别。患者自控镇痛可有效地用于老年患者的术后疼痛处理中。

五、术后认知问题

术前无认知功能损害的老年患者术后出现谵妄是长期预后不佳的征兆。术后正规治疗（包括有效的术后和镇痛）可降低其发生率。老年患者收获认知功能障碍仍然是一种严重的并发症。新近研究认为其可能与术中栓塞、较高浓度吸入麻醉药及脑组织缺氧有关。与术中或术后高凝状态有关的可以导致痴呆的“静息”（silent）脑卒中概念正引起越来越多的重视。

六、围麻醉手术期心肌梗死

（一）发生时间

大多数发生于术后当天或术后第一天。这种所谓“静息性”心肌梗死可以发生在术中，但是给予β受体阻滞剂可降低其发生率。

（二）发生机制

早期组可能机制为术后高凝状态和炎症反应导致“易碎的斑块形成”。而延迟组的可能机制为氧供氧耗不匹配，缺血时间延长所致。建议使用以下方法：

1围麻醉手术期使用足量的β受体阻滞剂控制心率在60次分钟左右；

2术后严格控制心肌氧供和氧耗达到平衡；

3高危患者监测心肌肌钙蛋白1水平，一旦发现异常立即采取积极措施干预。

七、心房纤颤

老年患者心脏手术后很容易发生房颤。给予β受体阻滞剂、acei、钾及非甾体类抗炎药可减少其发生。

八、有关争议