第47章小儿麻醉相关问题及进展(2)

4.硬膜外阻滞和骶管阻滞

小儿硬膜外阻滞具有良好的镇痛和抑制应激反应作用，辅助全麻常用于腹部大手术、胸部或胸部手术。小儿骶裂孔体表标志明显，便于穿刺。调查表明：骶丛阻滞成功率96.%；但在7岁以上小儿，由于骶裂孔缝隙变得狭小，阻滞失败率达14.5%。婴幼儿骶丛阻滞的上界不难达到t4水平，因此骶丛镇痛应用于小儿比成人广。

（1）适应证：

3岁以内的婴幼儿可以经骶管施行硬膜外间隙阻滞。可以单次给药，也可行连续硬膜外阻滞。麻醉显效快，阻滞效果好，但麻醉平面容易升高。主要适于腹部和下肢手术；与浅全麻相结合用于胸部、腹部及下肢手术，尤其是术后需镇痛者。

（2）常用药及药量

1）单次硬膜外阻滞时，常用0.125%～0.25%罗哌卡因，用量为每个节段0.06mlkg（阻滞平面从骶5开始计算）。

2）连续硬膜外阻滞时用药可选择0.8%～1.55利多卡因8～10mgkg或0.25%～0.5%罗哌卡因2mgkg或0.25%～0.5%布比卡因1.2～1.5mgkg。

罗哌卡因可安全应用于小儿骶管内麻醉和镇痛，小儿单次骶管注射该药，其消除半衰期、单位体重清除率和稳态分布容积与年龄无明显依赖性，提示可按体重给药。罗哌卡因骶管与氯胺酮（0.25mgkg）或可乐定（2μgkg）复合，使镇痛时间延长3～4倍。

四、围麻醉手术期液体管理的若干问题

（一）正常维持量

小儿体表面积相对较大、代谢率高，而小儿每消耗100cal的热量需要消耗100ml水。给予体重的考虑，10kg以下的小儿，每小时需要量为4ml（kg·h）；11～20kg的小儿，体重超过10kg的部分所需液体量为2ml（kg·h）；20kg以上的小儿，体重超过20kg以上部分所需液体量为每小时1mlkg。

（二）体液生理缺失量

主要指因禁食、禁水所致。

生理缺失量（ml）＝维持量（ml）x禁食时间（h）

手术第一小时应补充12缺失量，余下的在第二三小时内输入。

（三）第三间隙体液损失量

因手术性质及大小不同而异。体表、四肢及颅内手术的损失量较小，而胸、腹内手术的损失量较大。

一般认为，小手术的损失量为每小时2mlkg，中手术为每小时4mlkg，大手术为每小时6mlkg。

因此，输液总量应为维持量、生理缺失量和第三间隙损失量之和。

（四）输液种类

生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格氏液补充，正常维持量以5%葡萄糖液和0.45%生理盐水各12补充。

目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120～300mgkg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mgkg；10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml（维持输液量），即每小时输葡萄糖200mgkg，可以满足需要。

（五）术中输血

（1）总血容量（ebv）的估算：早产儿为100～120mlkg，足月新生儿为90mlkg，1岁以内婴儿为80mlkg，1岁以上者为70mlkg。

（2）可耐受最大失血量（mabl）：

mabl（ml）＝（术前hct0.3）xebv术前hct（25%～30%为患儿可耐受的最低hct）。

（3）失血量小于mabl时，以等于失血量的胶体液或3倍失血量的乳酸林格氏液补充。当失血量大于mabl时，必须输入红细胞或全血，以维持hct在30%以上。

（六）小儿术中电解质紊乱的处理

1.补钾

（1）血钾低于3.5mmoll，禁用或慎用可导致低钾血症的药物，如羟丁酸钠和硫喷妥钠；维持酸碱平衡，在碱性情况下可加重低钾血症，补钾浓度应低于2.5‰，若需较高浓度钾时则给中心静脉给药。

（2）血钾达到或超过5.5mmoll时，治疗时可用10%葡萄糖酸钙0.1～0.2mlkg；或用利尿剂及碳酸氢钠。

2.补钠

（1）低钠时常伴有酸中毒，在补钠时同时纠正酸中毒。

（2）高钠血症时，对因输入过多含钠水分而引起的高钠血症可用5%葡萄糖液和利尿剂。

3.术中酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒是围术期最常见的酸碱平衡失调，ph＜7.36，血浆hco3＜24mmoll即可诊断。应补碱量（mmoll）=be（碱缺）x0.25xkg；若给5%碳酸氢钠，用量（ml）=bexkgx0.4，大约be值提高2个需给5%碳酸氢钠1ml。可先输入计算量的一半，然后再根据血气分析进行纠正。

五、术后镇痛

（一）病人自控镇痛（pca）

应充分估计小儿术后疼痛并合理治疗。研究发现小儿对疼痛可产生明显应激反应。

9岁以下上儿童可以应用pca，9岁以下儿童可以考虑护士控制镇痛（nca）。推荐pca吗啡持续背景输注量为20μg（kg·h）。患儿及其父母和护士对pca技术的了解和掌握，是该技术安全有效应用的必需条件。同时应规则、持续地进行镇痛镇静的评估和spo2的监测。

小儿镇痛避免肌注用药，麻醉性镇痛药镇痛作用强，要重视呼吸抑制副作用。镇痛期间严密观察并用氧饱和度监测，有嗜睡，呼之不应，呼吸抑制应立即呼叫医师，及时处理。

（二）术后硬膜外镇痛

1.单次给药镇痛

吗啡0.04～0.05mgkg+0.9%氯化钠注射液液3～5ml或吗啡0.04mgkg+左旋布比卡因0.8mgkg单次注射给药。

2.持续硬膜外镇痛

0.1%左旋布比卡因每小时0.4～0.5mgkg或每小时0.2%罗哌卡因0.4mgkg。或用0.1%罗哌卡因含芬太尼3μgml，按每小时0.1～0.3mlkg的速度持续注入，但1岁以下者不用麻醉性镇痛药，以免发生呼吸抑制。

六、小儿麻醉的并发症

（一）呼吸系统

1.呼吸道梗阻

（1）原因：舌后坠，分泌物过多，误吸呕吐物，气管导管扭曲，喉头水肿，声门下水肿，喉痉挛或支气管痉挛等。