第46章小儿麻醉相关问题及进展(1)

近年来，随着医疗费用的飞速增长，如何提高医疗保健体系的实用性、有效性和可操作性以便于在降低医疗费用的同时能够改善治疗转归成人公众关注度重点。这一形势要求临床医师调整思路，从经验医学向循证医学过度。

从事小儿麻醉的医师，必须熟悉小儿特点，0～12岁的小儿，在解剖、生理、药理方面与成人差别很大，因此在临床麻醉工作中，绝对不能把小儿看成成人的缩影，应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位及手术持续时间，选用适当的麻醉方法及麻醉用药（自己最熟悉、最有把握的方法与药物）。除了掌握临床麻醉个体化的原则外，可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉。从出生到6个月，把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成熟进行麻醉处理；从7个月到四岁，看作为半成熟进行麻醉处理；从5～12，生理功能基本成熟，但麻醉处理上应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异。

一、术前访视与准备

必须在术前对患儿进行访视，与患儿建立感情，以取得患儿好感与信任，与患儿家长沟通，详细询问其家族史及患儿病史，有无麻醉史、药物及其他过敏史，近几天有否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善体格检查及实验室检查，包括体重、发育状况、心肺听诊，以及有无异常皮疹、血常规及出凝血时间、心电图，必要时x线摄胸片等。手术当日了解患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情况等。

（一）禁食方案

告知家长术前禁食时间及重要性。保持胃空虚，以预防麻醉中呕吐、反流和误吸。但是，术前禁食一直是一个有争议的问题。在美国，目前所沿用的是asa术前禁食指南建议为：流质2h，母乳4h、动物乳制品6h、婴儿配方饮食6h、半流质6h，固体食物8h。

临床上，小儿胃内液体残留量（gfv）超过0.8mlkg十分常见而肺误吸发生率却极低。schreiner进一步指出，gfv并非肺误吸的真正危险因素而只是一个“替罪羊”，其作为一个独立的指标并无重要的临床意义。当然目前还没有资料挑战进食半流质或饱胃的禁食时间。

《中华医学会麻醉学分会小儿麻醉指南》建议：

6个月以内婴儿，麻醉前6h停止进牛奶及食物，麻醉前2h还可进糖水或果汁〔清液〕。

6～36个月小儿麻醉前6h，36个月以上的小儿，麻醉前8h停止进牛奶或食物，麻醉前3h可进清液。如手术推迟，患儿应静脉补液。

最近的研究提示，术前2h进清液，不会增加误吸的危险，术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖，有利于使诱导更平顺，术中更平稳。建议术前2h应予清液，然后禁食。

（二）上呼吸道感染

目前，小儿手术中最常见而又无法更改的延期手术理由就是上呼吸道感染（uri）。我们必须意识到，就目前而言，尚无任何有价值的实验室检查指标可以用来确定是否应该推迟手术。baker建议，若患儿同时有以下症状中的两个就应该延期手术：1咽喉痛；2打喷嚏；3流鼻涕或鼻充血；4干咳；5体温在38.5c以上；6喉炎或咽部不适。

martin也指出，以上人群的风险明显较高，如哮喘患儿（尤其是上感使其症状加重者）、支气管肺发育不良者、早产儿、1岁以下的小儿、镰状细胞性贫血以及手术会涉及气道的患者。对于存在上述危险因素的患儿应严格做好术前评估并强烈建议推迟择期手术。

（三）术前用药

术前充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。小于10个月的婴儿通常可短时间离开家长，不需要麻醉前用药；10个月至5岁的儿童依恋家长，需麻醉前用药。目前小儿术前用药应尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径，剂量适当加大，以达到安静地离开双亲、充分镇静和诱导平顺的目的。

（1）咪达唑仑是美国fda批准的唯一能用于婴儿的苯二氮类药物，0.25～0.5mgkg咪达唑仑加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后10～15min即产生镇静作用，20～30min作用最佳。口服咪达唑仑后患儿常保持清醒但很安静，不影响术后苏醒，对于离开家长和麻醉诱导没有回忆。

（2）芬太尼舌下含服10μgkg，由于其呼吸抑制作用较强，给药后需常规监测脉搏血氧饱和度。

（3）氯胺酮4～6mgkg加阿托品0.02～0.04mgkg口服，用药后10～15min可使小儿保持安静。

临床研究表明：

1大剂量氯胺酮如8～10mgkg口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，需慎重；

2氯胺酮4～6mgkg与咪达唑仑0.25～0.5mgkg联合应用，可增加镇静深度。值得注意的是，为减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性，应用氯胺酮时必须合用阿托品（0.02mgkg）。

由于口腔黏膜血管丰富，药物可迅速吸收，舌下含服给药也可作为小儿术前用药途径。而鼻腔内滴药由于药物吸收不如舌下途径快，且小儿常感不适，故鼻腔内滴药应用不广。

术前用药注意事项：

1不主张术前肌注抗胆碱药，如需要解迷走神经药，通常可在诱导时静注。

2如存在裂孔疝或胃食管反流，可在术前2h口服西咪替丁7.5mgkg或甲氧氯普胺0.1mgkg，以提高胃内ph，减少胃液量。

3患儿有慢性疾病如哮喘、癫痫或高血压，术前应继续用药治疗。

4除非有特别指征（如先心病），最好避免使用阿片类药物，以免产生呼吸抑制。

二、全身麻醉

全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手术外，一般均采用气管内插管全麻。

全身麻醉的优点：1保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道的分泌物；2有效控制肺泡通气，减少无效腔通气；

3便于麻醉期间的呼吸管理。

全身麻醉的缺点：1气管导管的内径长度不适当时，可使气道阻力增加，尤其在自主呼吸时更加明显；

2有呼吸道创伤的危险。

（一）诱导

1.静脉快速诱导

常用于6岁以上小儿。诱导迅速，刺激小。但诱导前需静脉穿刺，亦可引起小儿躁动不安，应适当给予术前药。

2.吸入麻醉药诱导

常用于6个月到6岁的小儿。诱导前给予适当的镇静药，用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟烷、异氟烷或七氟烷。待患儿神志消失、眼睑反射消失后，即可开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。

3.肌注药物诱导

适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮5～8mgkg，或咪达唑仑0.2～0.5mgkg，待患儿神志消失后开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。

4.急诊饱食儿童的麻醉诱导

（1）对于快速诱导，原则上同成人，此外还应注意下列事项：

1给琥珀胆碱之前静注阿托品（0.02mgkg），以防止心动过缓。

2儿童药物分布容积大，用药量相对较大，如2岁以下小儿丙泊酚通常超过2mgkg，琥珀胆碱为1.5～2mgkg。

3胃扩张的婴儿，诱导前应置胃管行减压；拔气管导管前应再次吸引胃管。

4可应用h2受体阻滞剂如西咪替丁（7.5mgkg，口服或静注），以减少胃液，提高胃内ph值。

（2）对于垂危婴儿或有明显气道发育异常（如大小颌或颅面部畸形），应选用清醒插管。

（3）对于饱食儿童应采用带套囊的气管导管，可最大限度地减少更换较细导管的必要性。调整套囊容量以保证适量的气体漏出。

5.关于诱导时父母陪同的问题