第43章神经外科手术的麻醉及脑保护(1)

一、麻醉药物对中枢神经系统的影响

1.吸入麻醉药

吸入麻醉药都增加脑血流（cbf）和降低脑氧代谢（cmro2），在一定范围内，cbfcmro2的变化与浓度大致成直线关系，其中以氟烷对脑血流的扩张效应最强，安氟烷次之，氧化亚氮、七氟烷、异氟烷和地氟烷作用最弱。神经外科麻醉时可以选用氧化亚氮、七氟烷、异氟烷和地氟烷，尽量不用氟烷和安氟烷，有气脑的病人慎用氧化亚氮。吸入麻醉药的浓度控制在1mac左右（复合麻醉）。

2.静脉麻醉药

除氯安酮以外，其他所有静脉麻醉药均对中枢神经呈剂量依赖性的降低cbf、cmro2和颅内压。巴比妥类药物由于抑制中枢神经的电活动而最大限度地降低cmro2，至今仍是神经保护的主要药物之一。丙泊酚、咪唑安定和依托眯脂均收缩脑血管，成剂量相关性的降低cbf、cmro2和颅内压，保持cbf对paco2的相关性。临床和动物实验均证明有一定脑保护的作用，广泛应用于神经外科麻醉。

3.麻醉性镇痛药

芬太尼对cbf和cmro2的作用明显受复合用药的影响，单独应用时，对cbf和cmro2无明显影响或cbf轻度增加。阿芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼是新型阿片类镇痛药，它们具有起效快、药效强、毒性低、安全范围广的特点。这三种药起效时间、药物作用时间及苏醒时间均短于芬太尼，反复用药后很少有蓄积作用。对循环、呼吸、神经系统作用呈剂量依赖，对肝、肾功能无损害作用。与芬太尼相比，麻醉后呼吸恢复迅速，降低了术后呼吸管理难度。舒芬太尼和瑞芬太尼对cbf和cmro2呈剂量相关性抑制。应用阿芬太尼后，脑血管对pao2、pco2和map变化的反应性影响很小，脑血管自动调节的“阈值”与对照值无明显差异，但cmro2降低。吗啡和哌替啶目前已很少用于神经外科麻醉。

4.局麻药

普鲁卡因和利多卡因静脉麻醉临床上已少用。但研究表明利多卡因具有较巴比妥类更强的脑保护作用。

5.肌肉松弛药

肌松药不能通过血脑屏障，从而对脑血管无直接作用，但肌松药可降低cvr和静脉回流阻力，从而icp下降，但若肌肉松弛中患者血压升高，可进一步增加颅压高的患者的icp。应用琥珀胆碱时，因骨骼肌肉呈束收缩，可增加cbf及icp。

二、常用的神经外科麻醉流程

建议临床麻醉责任到人，实行主治医师负责制。

麻醉科医师进入手术室后，应常规检查麻醉机和监护仪的性能、麻醉药品和器具准备情况，检查钠石灰的有效性，必要时更换。病人入室应核对姓名和疾病的诊断、手术方式等基本情况。首先开放静脉输液，麻醉诱导前静脉注射抗酸药：法莫替丁或质子泵抑制药。全面准备监测。按既定麻醉方案施行麻醉。严格执行各项操作技术常规和核对制度。

（一）全身麻醉

气管插管全身麻醉是神经外科最常用的麻醉方法，并且大多使用肌肉松弛药和控制呼吸。可以选用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。

全麻一般分为麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复三个阶段。

1.麻醉诱导和气管插管

临床上多采用复合用药的方法，常用镇静催眠药、镇痛药、肌肉松弛药。尽量避免插管反应，遇有困难插管的患者，可考虑纤维光导喉镜辅助插管。

2.麻醉维持

若为吸入维持，可根据患者情况，吸入1～1.3mac的异氟烷、七氟烷等，1mac的吸入浓度对神经外科手术比较适当，癫痫患者避免吸入安氟烷。若为tiva，可权衡药物之间的相互作用，持续时间、有无蓄积作用等，将镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药灵活联合应用。若为静吸复合麻醉，可采用0.5～0.8mac吸入麻醉药与小剂量静脉镇静催眠药及镇痛药复合。此外，tci的发展，使得麻醉的诱导、维持成为一个有机的整体。

3.麻醉苏醒

丙泊酚静脉麻醉的苏醒快而且稳定，尽力避免吸入麻醉药苏醒过程中的副作用如高血压、精神症状、兴奋不安、寒战等。为防止ponv，手术结束时可静注格雷司琼3mg或恩丹西酮（ondansetron）4mg。必要时应拮抗肌松。

麻醉结束后，麻醉科医师与手术医师、护士一起将病人送回麻醉后恢复室或病房或icu，并做好交接班工作。对于病情不稳定的患者，转运中要监测无创血氧饱和度、循环和呼吸变化，必要时应吸氧和辅助呼吸，携带急救用具和药品。

4.术后管理

术后严密观察患者的神智、瞳孔、感觉、运动功能变化。适当呼吸支持治疗。积极预防治疗脑血管痉挛和脑水肿。积极使用pca镇痛。积极防治麻醉和手术并发症。

（二）神经安定镇静术

此法适用于病人合作的短小手术，如清创缝合等，麻醉维持等主要用氟哌啶和芬太尼合剂，为防止术后呼吸抑制，芬太尼应于主要步骤结束后停用。

（三）唤醒麻醉

通过术中唤醒全麻病人，使之在清醒的状态下，运用神经导航和神经电生理技术进行术中神经解剖功能定位，并在其配合下切除肿瘤等病灶，以便术中实时监测可能发生的脑功能区损伤，最大限度地保护脑功能，是当前脑功能区手术的新策略。

唤醒麻醉的过程如下。

（1）首先是tiva，可选用tci（丙泊酚+瑞芬太尼），放置喉罩、控制通气。

（2）当肿瘤暴露后停止丙泊酚输注，恢复自主呼吸，瑞芬太尼可给予较低量维持镇痛，唤醒患者。

（3）当肿瘤完全切除后，可再次麻醉患者并置入喉罩控制通气。

此外，术中应监测患者神经功能，如：eeg，bis，sep等。如果不涉及语言功能，可考虑气管内插管。

三、神经外科围麻醉手术期监测的进展

至少应包括asa标准监测项目在内。基本项目如心电图、无创或（和）有创血压、脉搏血氧饱和度、胸前听诊器、呼末二氧化碳、体温（食道或鼻咽部）、血色素或红细胞压积。据病人的具体情况选择必要的特殊监测如脑电双频指数分析、诱发电位（听觉或和体感）、中心静脉（右心房、肺动脉）置管测压、食道超声心动图、脑血流（cbf）、颅内压、脑代谢、血浆渗透压。

（一）脑血流监测

测定cbf在手术室内操作比较困难，无连续性，目前的监测方法主要有：

（1）放射性氙清除法。

（2）正电子发射断层扫描（pet），价格昂贵，且在手术室实施较困难。

（3）经颅多普勒超声图（tcd），是一种无创评估脑血流的方法，可用来评价脑血管反应性，自主调节储备和cpp的评估。

（4）激光多普勒血流监测仪，探测脑皮层血流，由于需要开颅和钻孔，且相关组织的深度和面积要求严格，限制了该技术的应用。

（二）颅内压监测

除麻醉诱导至切开硬脑膜期间可用颅内压观察麻醉药物和手术操作对颅内压的影响外，一般多用于术后监测，以指导降颅压治疗。监测icp可以估计cpp。常用的两种监测颅内压的方法包括外接传感器的脑室内导管和植入脑实质内的传感器。颅内压的脉搏波形分析可提供关于充足脑灌注压的信息。

（三）脑代谢监测

1.颈内静脉血氧饱和度（sjvo2）

向颈内静脉球部和动脉置管，同步抽血测定二者的血气，可计算出cmro2，置入纤维光学导管可以持续监测匀sjvo2，正常值60%～70%。sjvo2是评估脑氧代谢的金标准。该形式主要的局限性在于，它是一种对全脑的监测，不能反映某一局部的脑氧代谢的变化，直到该局部变化的幅度达到影响全脑的氧饱和度。然而，它仍是神经科麻醉和重症监护中应用最广泛的脑氧代谢的监测方法。监测sjvo2对于监控干预措施如过度通气治疗有帮助。

2.局部脑血氧饱和度（rso2）

近红外光谱仪（nirs）是一种无创估计局部脑氧合的方法，它测量某些光吸收分子（hbo2，hb）不同吸收光的变化。它的应用已经在术中和icu得到证实，主要的问题就是读数的可靠性，相当程度受到脑外血流的影响，临床上将rso2＜55%作为脑组织缺氧的极限，且连续监测动态变化规律更具有临床意义。