第42章产科麻醉/镇痛的争议(2)

由于丙泊酚易致产妇低血压，注射速度勿过快，或麻黄碱预防，也可与氯胺酮同时给，但需注意可能增加气道处理困难程度。产妇呼吸道黏膜多充血、水肿，气管插管务必熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管比非怀孕妇女小一号，一般内径6.5～7.0mm。紧急情况下单次氯胺酮1mgkg静脉注射，可基本满足娩出胎儿要求。

（二）插管失败

据报道产科全麻插管失败率约1250，为正常人群10倍，由于全麻率下降，产妇插管机会减少，插管失败率有逐年增加趋势。

当插管失败但面罩通气成功时，应作出剖宫产是否继续进行的决定。建议的分级系统是：1第一级，产母的生命取决于手术。2第二级，不适合区域麻醉（如凝血功能障碍）。3第三极，严重的胎儿窘迫（如脐带脱垂）。4第四级，已缓解的不同程度的胎儿窘迫。5第五级，择期手术。

第一级的患者应继续手术而第五级的患者应促使其清醒。其中的第二到四级的情况取决于其他因素，包括维持气道的难易程度，完成区域麻醉的困难性以及麻醉医师的经验。

下列一些措施对困难插管可能有益：

1充分准备。如准备口咽通气道、不同型号镜片、纤支镜。

2垫高头和肩部。

3盲探插管（勿反复尝试）。

4喉罩的使用问题，田鸣教授的观点是不推荐，但可作为备用。tae-hyung等国外项研究则认为喉罩反流误吸可能性极低，特别是第三代proseal喉罩，平均密封压力达29cmh2o，且置胃管成功率＞90%，认为可安全用于产科全麻。

（三）误吸的预防

（1）严格择期手术患者的禁食禁水。

（2）抗酸药物的应用：手术前2h和12h口服雷尼替丁150mg。或手术前2h口服甲氧氯普胺10mg。或手术前即刻口服0.3mmoll的枸橼酸钠30ml。

（3）饱胃患者，应考虑置入胃管。尽可能考虑清醒插管。

（4）若选择快速顺序诱导插管时，则由助手按压环状软骨，小通气量面罩加压给氧，取头高位。

（5）完全清醒后拔管。

（四）关于液体治疗

1.低血压

（1）液体预扩容：

等重新评估了晶体液预扩容在预防蛛网膜下腔麻醉下择期剖宫产手术中低血压的作用。认为当蛛网膜下腔麻醉是急性剖宫产者最适合的麻醉方法时，尽管晶体液预扩容可以减少麻醉后低血压的发生率，但是，没有足够证据证实可因此而推迟实施蛛网膜下腔麻醉。作者在急性剖宫产病人麻醉实施前尽快给予晶体液预扩容，而不是等待一定容量补充后才实施麻醉。

ueyamah等研究了晶体液和胶体液预扩容对蛛网膜下腔麻醉下择期剖宫产手术病人血容量的影响。结果低血压发生率在乳酸林格氏液组为75%，在500ml贺斯组为58%，在1000ml为17%。认为不管使用何种液体预扩容，均必须有足够的量，才能显著增加心排出量，以有效地防止蛛网膜下腔麻醉时的低血压。moranpj等择期剖宫产手术蛛网膜下腔麻醉前通过输注胶体液和缠裹下肢可达到增加血容量，降低低血压发生率的目的，但是并不能完全消除低血压的发生。

胶体液的缺点包括：1产后肺水肿可能；2费用高；3存在过敏反应。

（2）麻黄碱：麻黄碱和去氧肾上腺素均可纠正低血压。vcr-cautcrenmp等研究认为单次5mg剂量麻黄碱对于预先水化的剖宫产者小剂量蛛网膜下腔麻醉时可起到预防低血压的作用。但也有研究证实麻黄碱加重了胎儿酸血症的状况。所以，若母体无心动过缓，推荐应用去氧肾上腺素。

（3）低血压的预防：1968年以来，诸多学者应用多种液体（胶体液、晶体液）、不同液体量10～30mll和各种血管加压药物（预防和治疗）试图消除剖宫产蛛网膜下腔麻醉中出现的低血压，但是都没有取得成功。可能还与仰卧位综合征有关。

预防这种低血压的最佳方法包括：1如果时间允许，蛛网膜下腔麻醉前10min快速输注胶体液500ml，接着晶体液500ml进行中度水化；2子宫尽量左侧移位；3早期、积极地应用药物处理低血压；4如果持续低血压，应用立即手术分娩。

许多研究并不认为蛛网膜下腔注射布比卡因（丁哌卡因）后立即静脉推注5～10mg麻黄碱可以起到预防低血压的作用。

2.失血

（1）产科大量失血的危险因素

1）产前因素：胎盘早剥、前置胎盘和植入性胎盘、子宫破裂。

2）产后因素：子宫收缩弛缓无力、胎盘滞留及妊娠产物滞留、产道损伤子宫内翻（罕见）及凝血功能障碍。

（2）麻醉管理及产科处理：

对于急症剖宫产，大家一致认为医院应当能够在决定剖宫产30min内开始手术。但原则上一旦发生大出血，如胎盘前置出血、胎盘分离、脐带脱垂，需要毫不犹豫地进行手术治疗。如子宫破裂，在有条件的医院，医生应该立即尝试vbac治疗。

1）寻求相关人员的帮助。

2）吸氧。如果咽喉部反射迟钝，应立即行气管插管和机械通气，对于尚未分娩的孕妇应避免压迫主动脉和腔静脉。

3）开放2条14g静脉通路，迅速完成交叉配血。申请特殊血型的血以及血制品。

4）由于孕激素致周围血管阻力降低，代偿减弱，故需补液治疗。由于产妇血浆胶体渗透压降低约20%，且醛固酮、雌激素、孕酮致钠水潴留，晶体液输入30min后约75%弥散入组织间隙，产妇肺间质对液体承受能力下降，故主张以500～1000ml胶体预扩容，但心功能较差者须谨慎。

5）在必要的情况下，失血量达到2l以上并继续出血，又无法在短时间内获得配好的血源和（或）血流动力学及ecg出现显著异常时，可给予rh阴性的o型血。当出血不止时，应准备好保温和快速输血装置。目前研究还不能评价手术野血液回收过程能否降低羊水中触发成分的浓度，使其低于病理阈值。

6）对产妇和胎儿进行适当的监测。可以根据失血的速率和产妇的状况考虑监测尿量和建立有创中心静脉压与动脉压监测。然而，早期检测中心静脉压并非必需。

7）处理出血的病因。多数产后出血是由于子宫收缩乏力所致，因此在等待针对性治疗期间可以采取双手紧压子宫的方法临时压迫止血。药物治疗措施包括催产素、甲麦角新碱和15甲基前列腺素f2α。子宫收缩药只有在胎儿娩出后再考虑使用。

8）如果需要手术治疗如子宫切除术，若病人已存在低血容量则优先选择全麻。发生隐匿性胎盘早剥时，应当警惕凝血性疾病。

9）产妇一般处于高凝状态，凝血因子活性明显增强、纤维蛋白原增加约40%，但产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，多种因素可致凝血功能异常，特别如妊娠高血压疾病、hellp综合症、预防性抗凝治疗等。故对于大出血产妇应根据指征选择性应用新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀物等纠正凝血功能。若合并dic，积极去除病因。

10）出血得到控制后，病人将继续在特护病房治疗或转入icu。

（五）术后镇痛的最优化

大多数产后妇女更喜欢活动且很快就能活动。麻醉医师在剖宫产患者围麻醉手术期安全和舒适起到了关键作用。有效的镇痛并无过度镇静对以下几方面十分重要：1内科治疗；2患者的舒适满意程度；3母婴互动加强；4术后早期活动尽量减少深静脉血栓和肺功能障碍。

单一的术后镇痛技术不可能适合所有病人和所有的医疗体系的剖宫产术后镇痛。对我们各自的挑战是怎样选择适合各自体系安全有效的剖宫产术后镇痛方法。影响此选择的因素包括：

1病人自己的志愿或选择，先前的疼痛经历和药物治疗情况。

2剖宫产术选择的麻醉方式。

3产科医师的选择和专业技术水平。

4产后护理的熟练程度。

5麻醉资源：医务人员水平，专业技术水平和已有的急性疼痛处理经验。