第32章呼吸支持治疗(4)

（1）正确调节呼吸机各项参数，应用“允许性高碳酸血症”通气策略限制vt，维持气道峰压≤40cmh2o，或吸气平台压≤30～35cmh2o。

（2）采用能发挥自主呼吸的通气模式，如simv、psv、pcv、cpap。

（3）采用非常规的通气技术如高频通气、气管内吹气、液体通气、氮氧混合通气，吸入no、应用体外膜肺和血管内氧合等。

（4）加强生命体征监测，经常听呼吸音。病情危急时可先用粗针插入锁骨中线第二肋间外侧紧急放气，然后放置胸腔导管接水封引流可继续进行机械通气。

5.呼吸道感染

由于气管插管和气管切开，使上呼吸道滤过器失去作用，气管和支气管的纤毛活动减退或消失，破坏了肺免受感染的保护机制，再加上分泌物排除困难，病人原有某些疾病，抵抗力减弱，故呼吸道极易感染，在临床实践上预防应终于治疗。

呼吸机相关的肺炎（ventilator-associated-pneumonia，vap），也是急性呼吸衰竭时机械通气治疗中医源性感染的常见原因。vap与呼吸机治疗时间有关，长期应用机械通气在感染发生之前就存在抗生素耐药细菌，因此，vap死亡率增加。而机械通气治疗小于96h，感染细菌对抗生素敏感，所以早期应用抗生素，缩短呼吸机使用时间，早期正确使用抗生素，预防和治疗vap，不会增加其医院内死亡率。

预防vap的措施包括：1加强无菌操作和消毒隔离措施，避免交叉感染；2及时更换呼吸机管道，一般每周更换1～3次，y型管以下与患者相接的管道每天更换；3防治咽喉部分泌物滞留和误吸，避免胃食管反流；4严格掌握广谱抗生素、糖皮质激素等药物的应用指征；5对气道内分泌物进行定期培养，监测病原菌群的变化，及时调整治疗措施。

6.缺氧与氧中毒

机械性意外，分泌物潴留及气管内吸引时间过长等可引起急性严重缺氧，但原有肺部疾患及呼吸困难综合征病人的低氧血症，则用peep可得到改善。

相反，长期机械通气的病人，吸入氧浓度过高，可发生氧中毒，主要病变为肺部损害，有白细胞增多，多核白细胞释放有毒的氧自由基可引起2型肺泡细胞增生、变形、线粒体氧化酶活动减退，肺泡表面物质减少，肺间质水肿。这些病理变化导致严重肺功能损害。为此，应合理使用呼吸机，控制吸气压力和氧浓度，fio2应维持在0.6以下，除非病人有严重贫血和心力衰竭，pao2可维持80～90mmhg。如必须用100%的氧，不可超过24h，若氧浓度必须高于60%，应采取措施，加用peep在短期内吸入尽可能低的氧浓度。

7.胃肠道并发症

（1）胃肠道充气膨胀：多发生于经鼻插管者，偶尔也见于气管切开，但较少发生在经口插管者。其发生原因为套囊充气不足，空气漏出至口咽部，尤其在鼻插管者，一侧鼻腔置导管，对侧鼻腔受压迫，若口腔关闭，气体压力会克服贲门括约肌的阻力而进入胃内，严重时可造成胃破裂。而口腔插管用口塞使口张开，虽然病人难于吞咽，但气体可从口腔排出。

高频喷射通气，如喷气导管移位至食管开口，氧气可吹入胃肠道而至胀气，所以必须在直视下将吸入管尖端安放在正确位置。

（2）胃肠道出血：常见原因是应激性溃疡，有时可大量出血而不易发现，应提高警惕。

（3）胃十二指肠溃疡穿孔：易发现在长期应用激素的病人，腹痛和体征很少，必须仔细鉴别。

8.少尿

近年来报道，长期机械通气病人可以影响肾功能，常引起少尿和钠与水潴留。类似肾前性肾炎，极易发展为急性肾功能不全。

预防和治疗方法包括：

1维持适当的血容量及正常血压，以保护肾脏功能；

2选择对循环功能抑制最轻的通气方式；

3静滴小剂量多巴胺0.5～2.0μg（kg·min），肾功能损害严重者，同时用速尿（呋塞米），与多巴胺有协同作用。

9.其他

偶然会发生肺水肿，肺栓塞及精神情绪改变等。还报告心血管的罕见反应，即高血压和心动过速，但发生原因很难用已知的peep对心血管系统的影响来解释，实质上可能是脑压增高的反应，并与儿茶酚胺的释放有关。早期还发现鼓膜破裂的病例。

机械通气时发生的并发症，大多表现为呼吸困难，及其引起的烦躁不安，青紫和意识障碍等。所以在出现上述症状时，如不能立即解决，应暂停用呼吸机，改用高浓度氧气手控呼吸，再分析原因，根据病人体检发现，结合动脉血气分析和血流动力学变化，作出综合判断，争取早期诊断和及时处理，才能避免发生危险。

七、无创正压通气

无创正压通气（non-invasive-positive-pressure-ventilation，nippv）是指人机连接界面相对无创，主要通过面罩或鼻罩进行的正压通气，保留了人体正常的呼吸气体交换通路，有效地避免了有创正压通气的常见并发症。

随着对面罩、无创通气机内置自动漏气补偿系统、人机同步性能以及机械通气等方面的不断改进和完善，nippv在临床应用日趋广泛。大量研究证实，nippv可减少插管的需要、并发症发生率，甚至可减少特点呼吸衰竭引起的死亡率。

（一）设备

迄今为止，应用最广泛的无创通气模式是配有面罩和提供正压装置的nippv。

nippv可通过鼻罩、鼻导管和密封式面罩来输送。nippv可通过cpap或新型bipap机或标准icu呼吸机来实施。

（二）模式和设定

cpap可通过cpap或bipap机或标准icu呼吸机来实施。nippv的主要通气模式为cpap、bipap、vcv、pcv、psv和成比例辅助通气（pav）等。

1.cpap

最常用于在家中治疗慢性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。在紧急情况下，最常用于治疗急性心源性肺水肿。cpap常设定于5～12cmh2o。

2.bipap

新型bipap机能以设定的速率输送吸气气道正压（ipap），而不依赖于患者的呼吸做功。ipap典型设定为8～20cmh2o。呼气气道正压（epap）为4～5cmh2o。ipap的呼气潮气量设定为7mlkg左右，rr不超过25次分。

3.标准icu呼吸机

采用标准icu呼吸机时，5cmh2o的压力支持和5cmh2o的peep相当于10cmh2o的ipap和5cmh2o的epap作用。通常在无创压力支持或压力控制中设定压力为8～20cmh2o和0～6cmh2o的peep。初始予以较低的压力并逐渐升高达到与bipap所述相同目标。

（三）撤机

患者从nippv撤机是通过逐步降低压力或延长每日停止nippv时间来完成的。对轻度呼吸衰竭患者在行nippv后及早开始实施“停止阶段”，但对于严重的呼吸衰竭患者则只能在24小时候开始。

（四）患者选择

应用nippv需要患者意识清醒和合作，且不提供气道的保护。

nippv的相对禁忌证包括：1气道分泌物过多；2一般情况较差；3缺乏有效的气道保护如咳嗽反射减弱，有消化道大出血；4生命体征不稳定；5精神状态不稳定；6自主呼吸微弱或无自主呼吸。

（五）nippv在特殊患者中的应用

nippv首先广泛应用于治疗神经肌肉疾病和慢性肺疾病所致的慢性呼吸衰竭，同时也被确定为阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗选择。

对于copd引起的急性呼吸衰竭应用nipppv可改善包括气管插管需要和死亡率在内的结局。因此，麻醉医师更倾向于使用nippv，copd恶化所致急性呼吸衰竭是应用nippv的最明确指征。

对急性肺水肿所致重度呼吸窘迫患者应用nippv的研究结果表明，nippv可减少气管插管的需要，但对于心源性肺水肿应用cpap也可能增加心肌梗死的发生率，故nippv在心源性肺水肿的应用迄今仍存在争议。

对于伴有免疫抑制、双侧肺浸润的急性缺氧性呼吸衰竭患者，亦应早期实施nippv。

（六）nippv治疗失败的先兆