第31章呼吸支持治疗(3)

bipap的脱机程序为：1减少fio2≤0.5；2减少thigh至ie小于11；3逐步调整plow和phigh，使平均气道压力降低；4调整phigh和plow，使△p降至8～12cmh2o；5减少f至8次分，进一步降低phigh和plow至平均气道压，即cpap模式，再降低cpap至理想水平。

bipap具有很多优点：

1所设定的吸气压（phigh）不会被超出，甚至不会被病人强力作出的呼气所超出。

2在整个通气周期，均可进行不受限制的自主呼吸，不需要用极度的镇静和肌松药来抑制自主呼吸。

3吸气和呼气促发灵敏，压力上升时间和流量触发灵敏度可调，使得病人呼吸较舒适。

3.注意事项

（1）应在上午医务人员较多时进行。

（2）镇静、镇痛和肌松药作用已消失。

（3）呼吸和循环等符合相应指征，在严密观察和监测下撤离。

（4）撤离呼吸机后应继续吸氧。

4.停机困难

（1）停机困难的原因

1）病人因素：循环功能不稳定，心排血量低；肺部感染尚未完全控制；严重肺部疾病，呼吸肌疲劳及胸壁功能紊乱；营养不良及全身情况衰弱等。

2）呼吸机调节不当：通气不足和缺氧，呼吸做功增加。

3）气道因素：气管导管口径较细，分泌物阻塞和导管过深等。

（2）处理对策

1）维持气道通畅，控制肺部感染，达到“感染控制窗”。

2）对于通气功能不良和呼吸肌疲劳，可适当降低呼吸支持条件，甚至拔出气管导管，改为无创通气。长期机械通气患者，尽量采用辅助通气模式——simv、psv、simv+psv、peep、bipap等，让患者呼吸肌得到锻炼。

3）积极改善营养，保证每日摄入热量达到30～40kcalkg，同时减少碳水化合物的摄入。

4）对于心理依赖者，应帮助患者树立撤离呼吸机的信心和阐明机械通气的并发症、危害及撤离呼吸机的必要性。

5）维持循环稳定，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

（五）拔管

病人脱机成功以后，尚未完全清醒或分泌物较多而排除困难，则可暂时留管，待好转后再拔管。如果对病人呼吸功能估计不足，拔除气管导管后，有可能再插管。因拔管后不会减少呼吸功，同时拔管后90%以上病人存在喉水肿，但上呼吸道阻塞发生率不到2%。如有严重的上呼吸道阻塞征象，则应立即再插管。

六、机械通气并发症的防治

（一）气管插管和气管切开导管相关并发症

1.导管进入支气管

导管插入过深或因外固定不牢而移位，造成一侧肺不张。

2.导管阻塞

（1）分泌物多而稠厚是引起导管或套管阻塞的常见原因，分泌物常积聚和黏附在导管的尖端，发生阻塞而引起窒息，出现呼吸困难和产生青紫。为此，在机械通气期间应定期和及时吸引清除分泌物，如不能彻底清除，气管内套管可清洗，气管导管在必要时重新更换。

（2）套囊过度充盈而疝出至导管末端是堵塞呼吸道的另一原因，诊断的线索为用定容型呼吸机时呼吸道压力峰值骤增，用限压型呼吸机时则为潮气量降低，手控呼吸时感呼吸道阻力增加，吸引管不能通过气管导管，听诊于吸气时有异常的管性呼吸音。因此，当病人发生呼吸道阻塞时应立即将套囊放气，或减少套囊充气，如还不能改善，必须紧急调换气管导管。

（3）此外，还应注意雾化器湿化气体的效果，同时适当补液，防止分泌物浓缩黏稠。

3.气管黏膜坏死、出血

由于套囊长期过度充盈，压力太大，压迫气管壁，气管黏膜缺血坏死，糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至有报告发生气管、食管瘘和无名动脉破裂而造成死亡。故遇有导管明显搏动，提示导管尖端或套囊位于动脉附近，应引起注意。长期施行机械通气时，尽量采用低压高容量套囊，避免充气过多，用带有双套囊的导管，每小时交替使用。

4.导管脱出或自动拔管

可造成急性呼吸衰竭，病人不宜多用镇静药，若劝告或其他使病人安静的措施无效，则为防止骚动和昏迷病人的自动拔管，应给予镇静和催眠药物。若导管脱出或被拔出可造成急性呼吸道梗阻而窒息，必须立即重新插管。

5.气管狭窄

狭窄常发生在气管切开部位而不是气囊充气部位，常发生在气管切开套管拔除后数天或数周以后。

（二）呼吸机故障引起的并发症

1.漏气

因vt不足，可观察到胸部活动幅度减少，呼吸机压力指标表上paw降低，低容量报警器发生警报。

发现漏气时，应先排除套囊充气不足或破裂，接着寻找常见的呼吸机漏气的原因，如雾化器贮水瓶是否旋紧，吸气等管道系统的接头是否松脱等。若一时仍找不出原因，则应用手控呼吸或更换呼吸机，然后进行彻底检查。呼气潮气量测定是一重要指标，一方面提示有否漏气，另一方面如潮气量低而未发现漏气，则可能是产生潮气量的机械装置失效。

2.误吸

即使气囊充气良好，但不能完全防止误吸，唾液分泌每天可达1000ml，如不常规吸引，部分可能误吸入呼吸道，进食进水时也可发生。

3.接管脱落

呼吸机与气管导管的接头及本身的管道完全脱开或扭曲，可使机械通气完全停止或呼吸道阻塞，气源或电源中断也会有致命危险。

4.管道接错

如把吸气端和呼气端管道倒接，就没有气体输出，病人可能发生呼吸困难或窒息，应暂停使用呼吸机，按说明书图纸详细检查重装。

5.报警装置失灵

病人通气良好时，报警器可发出声音，这是假报警，而有时病人通气不足而报警器又不响，所以使用呼吸机时也不能完全依赖报警装置。

（三）长期机械通气的并发症