第30章呼吸支持治疗(2)

（三）对肾功能的影响

ippv和cpap可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少。但对尿钠排出、游离水和渗透压的影响则不一致。

原因有以下三方面：

（1）肾脏血流灌注压的降低及肾内血流重新分布。

（2）肾脏交感神经活动，肾血管运动张力和肾素释放。

（3）抗利尿激素、肾素和醛固酮水平升高，减少尿液生成和排出。

（四）对中枢神经系统的影响

（1）正压通气后肺泡扩张，刺激了肺的牵张感受器，通过传入神经，抑制吸气。因此，尤其是潮气量较大时，可致自主呼吸停止。

（2）脑血管对paco2变化十分敏感，通气不足时co2潴留，脑血管扩张，cbf增多；过度通气时co2排出增加，paco2降低，脑小动脉收缩，cbf减少，甚至可出现眩晕和昏厥等缺血性改变。

（3）peep时，特别是高水平peep（大于20cmh2o），头部静脉受阻，静脉压上升，血液回心受阻，icp升高。

（五）对消化系统的影响

（1）妨碍下腔静脉的回流，诱发消化道出血、应激性溃疡等。

（2）中心静脉压明显升高，加重肝脏的淤血，影响肝脏的功能。

（3）还可能引起胃扩张。

三、正压通气的模式

正压通气的模式以不同呼吸类型之间的关系和通气吸气相的不同变量来表示。机械通气的两个基本模式是容量控制和压力控制，二者各有优点。但通常情况下，容量控制模式保证每分钟通气量，而正压通气是患者更舒适，而且更好地维持气道平均压。新型呼吸机是集容量与压力控制于一体，容许容量和压力控制之间的参数相互转换，故称“双控”模式。

（一）常用通气模式

1.容量控制通气（volume-controlled-ventilation，vcv）适于躁动不安的ards、休克、急性肺水肿患者。

2.压力控制通气（pressure-controlled-ventilation，pcv）适于较重的ards、copd等气道压力较高、pao2较低的严重低氧血症患者患者。

3.辅助控制通气（assistedcontroll-ventilation，acv）acv是目前全球范围内最普遍的通气模式，广泛用于呼吸衰竭患者。

4.间歇指令通气（intermittent-mandatory-ventilation，imv）和同步间歇指令通气（synchronized-imv，simv）imv和simv同属部分支持通气模式，适于有一定自主呼吸存在的患者，imv可以和患者自主通气不完全同步，故现已弃用；而simv则同步进行。

5.压力支持通气（pressure-support-ventilation，psv）适于有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定的患者，可与smiv或cpap联合使用。psv已广泛用于需延长机械通气时间的脱机过程，已成为无创正压通气时的常用模式。

6.指令分钟通气（mandatoryminimum-minute-volume-ventilation，mvv）适于保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足的发生。

7.持续气道正压通气（continuous-positive-airway-pressure，cpap）呼气末正压通气（positive-end-expiratory-pressure，peep）cpap是提供最小通气支持的传统模式主要用于对气管插管患者拟行拔管前的评估。区别在于cpap适于有自主呼吸患者，而peep适于机械通气患者。

8.双相间隙气道正压（bibasic-intermittent-positive-airway-pressure，bipap）bipap可视为一种对所用cpap压力值采用时间切换的连续气道正压通气。bipap突破了传统控制呼吸和自主呼吸不能并存的难题，能实现从pcv到cpap的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。

（二）特殊通气模式（控制和降低气道压力）

1.反比通气（inverse-ratio-ventilation，irv）irv即延长吸气时间的一种通气方式，可同时使用吸气末停顿和或低水平的peepcpap，一般仅限于自主呼吸消失的患者。优点在于更好地维持氧合和二氧化碳排出。

2.压力限定通气（pressure-limited-ventilation，plv）plv是evita呼吸机特有的功能，要求设定气道压力（paw）高于吸气末停顿3cmh2o。其优点在于降低paw，减少气道损伤，同时减少在不等量分配通气期间通气良好的肺泡出现过度通气现象。

四、呼吸参数调节

（一）通气量

正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件，每分钟通气量（ve）＝潮气量（vt）·呼吸频率（rr），ve按每公斤体重计算较为方便实用，一般成人为100～120mlkg，儿童120～130mlkg，婴儿130～150mlkg。小儿个体差异较大，潮气量微小变化可引起通气效果明显改变，ve＝vt（5～7mlkg）xrr（30～40次分），可预定vt和rr，不管成人和小儿，vt和rr应按具体需要组合。

成人用较大vt和较慢rr有一定优点：

（1）较大vt使病人对呼吸困难的敏感性降低，微弱的自主呼吸容易消失，病人感觉舒适；

（2）vt较大，rr变慢，吸呼比率的呼气时间延长有利于co2排出和静脉回流；

（3）使吸气流速减慢，慢气流产生层流，气体分布均匀，肺泡容易扩张，气道阻力低，并减少肺气压伤和肺不张的发生率。

但copd、肺气肿和顺应性差的病人及ards等气道压较高者，vt不宜过大。预计值的通气效果如何，应观察临床症状，paco2维持在35～45mmhg，如通气效果良好，病人安静，自主呼吸抑制或与呼吸机同步，两肺呼吸音清晰

、对称及血压和心率稳定。反之，通气不足则表现烦躁不安，青紫和出汗。气急和呼吸机也不合拍，呼吸音轻或不对称及血压上升和心率增快，严重者甚至发生心律失常。

（二）吸呼比率（ie）

常规ie为1∶2，正常吸气时间为1～1.5s。copd及高碳酸血症患者呼气时间应延长，设定ie为12.5～14以利于co2排出。限制性呼吸功能障碍及呼吸性碱中毒病人设定ie为11，使吸气时间适当延长。吸气末停顿（eip）一般占吸气时间的5%～15%，或呼吸周期的30%。

（三）通气压力

决定通气压力的高低包括胸肺顺应性，气道通畅程度及潮气量等3个因素，力求以最低通气压力获得适当vt，同时不影响循环功能为原则。

气道压力（paw）一般维持在（成人）15～20cmh2o和小儿12～15cmh2o。

下列情况下通气压力升高，发现下述paw升高应迅速处理和调节：

1胸肺顺应性降低（正常值为100mlcmh2o），如慢性阻塞性肺部疾病，体位改变及肺受压（机械性或血气胸）等；

2呼吸道不通畅，包括导管扭曲或过深，分泌物过多等；

3麻醉浅、咳嗽和呼吸不合拍。

（四）吸入氧浓度（%）或吸入氧分数（fio2）

具有空氧混合装置的呼吸机，fio2可随意调节，麻醉手术过程中可调节fio2为0.8～1.0。长期机械通气的病人fio2小于0.6，若fio2大于0.7并超过24h易致氧中毒。

如fio2=0.6低氧血症仍不改善，不要盲目提高吸入氧浓度，可试用：1peep或cpa；2加用吸气末停顿；3延长吸气时间。

（五）湿化问题