第25章液体治疗和输血(3)

3）血液回收再灌注：指在失血≥1000～1500ml的患者，如心脏手术、大血管手术和整形外科手术等，将术中创面流出和术后外科引流的血液进行肝素抗凝后，应用血液回收装置对红细胞进行浓缩和清洗细胞碎片与抗凝剂，然后将清洗后的血液在回输给患者。常用血液回收技术有两种：一种是用过滤罐装置的过滤法；一种是采用离心进行细胞处理及清洗的自动洗血球机。此种技术的不足之处在于仪器费用偏高且操作人员需要经过专门的培训。其禁忌证包括外伤后的脓毒血症、恶性肿瘤等。

（3）指定献血者的输血：

患者可以要求手术时输入abo血型相合的亲人或朋友的血液。但大多数的血库不鼓励不提倡，要求至少在术前7天献血，以便于对血液进行处理和确定是否相容。在随机献血者和指定献血者的血液安全性进行比较研究之后发现，二者没有区别，而且血库更安全。

（四）输血并发症

1.免疫性并发症

（1）溶血反应：可分为急性（血管内）和延迟性（血管外）溶血反应。

1）急性溶血反应：主要见于abo血型不相容，在输血过程中的发生率为1∶38000。最常见的原因是在核对患者、血液标本或者输血过程中出现了错误。致命性溶血反应发生率大约为1100000。在麻醉中的患者，可表现为体温上升，不明原因的心动过速、低血压、血红蛋白尿和手术创口弥漫性渗出。并可以很快演变为弥散性血管内凝血、休克和肾衰。

溶血反应的救治方法小结如下：

1一旦怀疑为溶血反应，立即停止输血；

2再次核对血型和患者的姓名及输血的各个环节；

3抽血以确定血浆中的血红蛋白、重复血型测定、获取凝血指标和和血小板计数；

4留置导尿，检查尿液中的血红蛋白；

5最初应该应用甘露醇和血管内补液等方式来进行渗透性利尿；

6如果快速失血，应该使用血小板和ffp。

2）延迟性溶血反应：发生率约1∶12000，通常是由rh血型系统的非d抗原的抗体或其他系统如kell、duffy、kidd等的外源性等位基因的抗体引起的。可以通过抗球蛋白试验（coombs试验）诊断出来。治疗主要是对症支持治疗。

（2）非溶血性免疫反应

1）发热反应：发生率为1%～3%，以体温升高但不发生溶血为特征。白细胞或血小板过敏也常表现为发热反应。

2）荨麻疹反应：发生率1%，可能是因为患者对输入的血浆蛋白过敏造成的。通常以红斑、麻疹和发痒为特点，并无发热。主要用抗组胺药和类固醇来治疗。

3）过敏反应：发生率为1∶150000，当含有抗免疫球蛋白iga抗体的iga缺乏患者被输入含iga的血液时，可以发生严重的反应。因此理论上缺乏iga的患者应该输入浓缩红细胞、冰冻红细胞，或者不含iga的血制品。治疗包括应用肾上腺素、补液、皮质激素、抗组胺药等。

4）非心源性肺水肿：发生率低于1∶10000，输血相关性急性肺损伤（trali）发病原因可能是输入抗白细胞或抗hla抗体相互作用后，引起患者白细胞在肺循环中聚集。肺泡毛细血管膜的损伤触发了相关症状。另一方面，输入的白细胞可以在患者体内和白细胞凝集物发生反应。最初，治疗trali和急性呼吸窘迫综合征（ards）相似，但是一般通过支持治疗12～48h内得到解决。

5）移植物抗宿主反应：于免疫受损的患者。含淋巴细胞的血制品可以对免疫损伤的患者产生免疫反应。输入照射过的红细胞、粒细胞、血小板可以有效地降低淋巴细胞的活性，而不影响输血血细胞的功能。

6）输血后紫癜：可能是由于血小板同种异体抗体的产生引起。典型的血小板计数急剧下降见于输血的1周后。推荐使用血浆提取物。

7）免疫抑制：输入含白细胞的血制品容易引起免疫抑制作用。其益处可用于肾移植手术。同时，输血可能增加手术或创伤后严重感染的发生率。

2.传染性并发症

（1）病毒性传染病

1）肝炎：

在对肝炎病毒进行常规的检查之前，输血引起的肝炎发生率为7%～10%。其中90%的患者感染了丙型病毒性肝炎。现因输血而引起的肝炎的发生率为1∶63000到1∶600000之间，75%的病例是无黄疸的，且至少50%的患者会发展为慢性肝炎，进而有10%～20%病例发展为肝硬化。

2）获得性免疫缺陷综合征（aids）：

引起此类疾病的病毒hiv1是一种经血传播的传染性病毒。所有患者的血液都有检查是否有抗hiv1和抗hiv2抗体的存在。美国fda所规定的核算检验可以使窗口期检查的时间低于一个星期，从而将输血引起的hiv的传染率降低到1∶1900000。

3）其他的病毒性传染病：

巨细胞病毒（cmv）和eb病毒常可以导致无症状或轻度的全身症状。免疫低下或免疫抑制患者接受输血时，极易感染严重的cmv。

（2）寄生虫性传染病：

经输血传播的寄生虫性传染病包括疟疾、弓形虫病、南美锥虫病（查格斯氏病），现已少见。

（3）细菌性传染病：

典型的经输血传播的细菌性疾病包括：梅毒、地中海热、沙门氏菌病、立克次体病。革兰阳性菌（葡萄球菌）和革兰阴性菌（耶尔森氏鼠疫杆菌和柠檬酸细菌属）都很少污染血制品并传播疾病。为了避免严重的细菌污染的发生，血制品的使用不得超过4h。

3.大量输血相关并发症

大量输血之输入患者血容量1～2倍的血液，对大多数患者而言，相当于10～20u。

（1）凝血性疾病：

大量输血后出现出血状况的最常见的原因是稀释性血小板减少症。有临床意义的凝血因子稀释在普通患者中是不正常的。如果能进行凝血和血小板计数检查，应该用于指导血小板和ffp的输血治疗。血栓弹力分析也有帮助。

（2）枸橼酸盐毒性与血钙水平检测：

理论上，枸橼酸可与ca2+结合，使血钙下降而抑制心肌收缩。这种情况只有枸橼酸在肝脏代谢为碳酸氢盐的速率迟缓于输入速度（如输血速率超过1u5min）时才会发生。因此在肝功能异常、肝移植的无肝期、低温和肝血流减少等情况下快速输血，应检测血钙离子水平，防治严重低钙血症。

（3）体温过低：

室性心律失常进展为室颤通常发生在体温接近30c时，而且体温过低还阻碍心脏的复苏。含有加热装置的快速输血器可以显著降低输血相关低体温的发生。

（4）酸碱平衡：

尽管因为柠檬酸抗凝血剂和红细胞代谢凝聚物（二氧化碳和乳酸）的缘故，库存的血制品是偏酸性的，但因输血引起的严重代谢性酸中毒少见。书中大量输血引起的酸碱平衡紊乱主要是代谢性碱中毒，一旦恢复了灌注，任何明显的代谢性酸中毒都可以解决，而随着输入的血制品及复苏液体中的柠檬酸和乳酸被肝脏转化为碳酸氢盐，便会发生渐进性的代谢性碱中毒。

（5）血钾浓度：

库存血制品的细胞外钾浓度会随着时间延长而升高。输入的血制品其细胞外钾的量都明显低于4mmoll。当输血速率大于10mlmin时，会发生高血钾。故在大量输血后，尤其是对合并代谢性碱中毒的患者，应及时监测血钾并根据血钾水平予以处理。

（6）血钙水平（略）

四、围术期凝血疾病

（一）大量输血的凝血疾病