第24章液体治疗和输血(2)

（八）并发症

组织水肿是围麻醉手术期容量治疗最主要的并发症，快速大量地补充晶体液会很容易导致组织水肿。一些证据显示，显著的组织水肿会降低组织氧供，削弱组织的修复能力，延缓手术后肠道功能的恢复。

麻醉药物可导致水分在组织间隙的积聚，而创伤、感染、烧伤、体外循环等可导致全身炎症反应，导致毛细血管通透性增加，部分大分子蛋白可漏出到血管外，从而导致组织水肿。组织水肿导致血液到组织细胞的距离增加，氧弥散的距离增加，导致氧利用障碍。肺组织的水肿则稀释肺表面活性物质，增加氧弥散的距离，导致通气和弥散障碍。

对于术前有心功能障碍的患者、老年患者或儿童患者，不恰当的容量治疗还可能导致心衰。不恰当的容量治疗还可导致水电解质紊乱和酸碱失衡、凝血障碍、过度血液稀释等。例如，在输血治疗前，如果需要补充大量（≥3～4l）的液体，很多临床医生将晶体液和胶体液同时应用。值得注意的是，这些液体是用生理盐水制备的，应防治高氯性代谢性酸中毒。

三、血液保护新概念

血液是人体宝贵的红色资源，我们每个人都应该珍惜保护它。所谓血液保护，简言之就是减少血液的丢失、合理的使用血液、避免不必要的输血、预防输血并发症及输血性传播疾病。血液保护的目的是少出血，少输血，不输血，输好血或人造血。血液不是补品或营养品。血液及其制品也是一种特殊的药品。它不仅和其他药物一样具有毒性和副作用，同时也有它的适应证和剂量。据报道有23的血是经麻醉医师之首输给病人的，因此我们应该严格选择输血的适应证，防止血液的滥用，站在血液保护第一线。

我们通常所说的输血，极大程度上是指异体输血，而输血可分为异体输血和自体输血，异体输血包括输全血和成分输血，成分输血又可分为输浓缩红细胞、血小板、白细胞、血浆、冷沉淀、血浆蛋白等。自体输血在我国应用较少，但它确实是一种有效、节省、并发症少的输血方法。一般分为自体贮血，血液回收，血液稀释。

（一）血型

经研究发现，人类红细胞膜上含有至少300种不同的抗原决定簇。目前已认识到底血型抗原系统至少有20种。每种血型系统受其自身对应点基因位点控制表达。只有abo和rh两种血型系统与临床输血的关系最为密切。人体通常可因自身血型系统某个等位基因的缺乏而产生抗体（同种异体抗体）。大多数严重的输血反应都和此类抗体有关。抗体可自然产生，或因再次输血或者是妊娠引起的过敏反应而产生。

1.abo血型系统

简而言之，这种系统的染色体位点表达了两种等位基因：a和b。每种基因代表一种可以修饰细胞表面糖蛋白的酶类，而且产生了不同的抗原（实际上，a和b抗原可以衍生出多种抗原）。abo系统的结构基础是h抗原，但是h抗原是有另外的感染位点控制表达的。缺失h抗原的基因型将无法表达a、b基因，这种罕见的基因类型的个体就含有a抗体、b抗体和h抗体。

2.rh血型系统

编码rh血型系统的两个等位基因位于1号染色体。已发现的rh相关抗原有46种之多，但是与临床密切相关的主要有5种（d，c，c，e，e）。这五种抗原与其相应的抗体之间的反应可以解释rh系统相关的临床事件。最普遍、最具有免疫原性的d抗原的有无是最关键的。缺少d抗原这个等位基因的个体称为rh阴性。这种个体只有通过输入rh阳性的血液或妊娠（rh阴性的孕妇怀有rh阳性的胎儿）等方式才能产生d抗体。

3.其他血型系统

包括kell、kidd、duffy、s等特殊类型抗原系统，偶见这些系统相对应的同种异体抗体引起的严重的溶血反应。

（二）相容性实验

相容性实验可以预防和避免因输入红细胞而发生的抗原抗体反应。该实验即分别测定献血者和受血者的血型和进行配型实验，以检查与否相反的抗体存在。

1.aborh血型的测定

通常用已知的抗a和抗b的血清去和患者的红细胞进行反应来确定abo血型。通过用抗d抗体来检验患者的红细胞，则可以确定rh血型。若为rh阴性，可以通过将患者的血清和rh阳性的红细胞来确定有无抗d抗体。

2.交叉配血

交叉配血是对输血过程的模拟：献血者的红细胞和受血者的血清混合在一起。其功能有三方面：

1可于5min内确定abo和rh血型；

2可以检测其他血型系统的抗体；

3可以检测低效价的抗体或者是不易凝集的抗体。

后2项检测至少需要45min。

3.抗体筛选实验

也称间接coombs实验，需45min，其目的在于在血清中检测“非abo血型溶血反应”有密切联系的抗体的存在。所有献血者的血液都要常规地进行筛选实验，且该实验有可能会替代交叉配血而被广泛接受。

4.大外科手术备血程序

很多医院通常会为其常规的手术类型制备一个列表，包含术前可以被交叉配血的最大量的血液单位。理想的状况是，交叉配血和输血的比例≤2.5∶1。一旦需要输血，就要进行交叉配血。对于贫血和凝血异常的患者而言，输血前尤其要配型合格。

5.紧急输血

如果患者出血非常严重，输血就是第一位的，而不必考虑交叉配血，筛选实验，甚至是血型的测定。如果这个患者的血型通过一个建议的交叉配血实验，不到5min时间，可以确定abo血型相容性。如果受血者的血型并不确定而必须紧急输血时，那么rh阴性（万能献血者）的血液可能是首选。

（三）术中输血

1.输血治疗的目的

（1）补充血容量以维持循环的稳定。

（2）改善贫血以增加携氧能力。

（3）提高血浆蛋白以增加胶体渗透压。

（4）增加免疫力和凝血能力。

2.输血治疗的适应证

（1）术中失血（15mlkg以上）致血容量低下者，应输用全血补充。

（2）纠正贫血或（和）低蛋白血症，应于术前即开始纠正效果更佳。单纯贫血者应输红细胞混悬液，合并低蛋白血症者宜用全血。单纯低蛋白血症者宜输血浆或白蛋白。

（3）凝血异常者除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血因子，如血小板、第8因子等。

3.异体输血治疗

（1）全血

全血输血已有170多年的历史，全血最大的优点是含有携氧能力的红细胞和维持膨胀压的白蛋白。

全血的缺点有：1对血容量正常的病人输全血容易引起循环超载，造成急性肺水肿和心功衰竭。2白细胞和血小板含量少，浓度低，治疗意义不大。3凝血因子含量少。4白细胞和血小板使病人产生抗体，以后在输血时发生输血反应或hla不合。5血浆蛋白刺激产生抗体，以后输血发生过敏反应。6疾病传播。

（2）成分输血

在过去10余年中，发达国家几乎避免了全血的使用。而越来越多地采用了成分输血和自体输血。成分输血就是把血液中的各种有效成分，用科学的方法加以分离、提纯，分别制成高纯度、高浓度、低容量的制剂，根据临床病情需要，按照缺什么补什么的原则输用。

1）浓缩红细胞：输血前，每个环节都有认真检查，以避免输血安全信息错误。在术中，输血之前应将血液加温到37c，尤其是输血量大于2～3u的患者，必须保证在血液输注速率大于50mlmin时，仍然可使血液温度保持在30c以上。

2）新鲜冰冻血浆（ffp）：最初的治疗方案是10～15mlkg，其目标是达到凝血因子浓度的30%。理论上，应该给患者使用abo血型相容的血浆，但并不强制推行。

3）血小板：对于血小板计数≤（10～20）x109l的患者，预防性输注血小板是必要的，以防自发性出血。要做手术或者进行介入治疗的血小板减少症的患者，应该在手术前预防性地输注血小板，使血小板计数≥100x109l。自然分娩或微创手术的患者需要正常的血小板功能和血小板计数≥500x109l。对于血小板功能障碍和术中失血增加的患者，也应该输注血小板。输注1u血小板可以使血小板计数提高（10～20）x109l。