第76章麻醉操作相关不良事件(2)

（2）处理：1当导管置入右心后继续置入15cm仍未记录到右心室或肺动脉压力波形，应考虑导管在右心成袢，应退出导管重新置入；2导管打结可用导引钢丝置入导管内解除打结退出，若不能解开则将结打紧后将导管拔出。

（四）血栓形成和栓塞

（1）原因：多见于患者有血栓栓塞病史及血液高凝状态，在低血压及抽取血液标本后未冲洗管腔。

（2）处理：预防性抗凝。导管各腔每小时用肝素盐水冲洗以保持导管通畅。

（五）肺栓塞

（1）原因：导管置入过深、气囊过度膨胀或长期嵌入、导管周围血管血栓脱落引起相关肺血管阻塞。

（2）处理：1尽量缩短每次充气时间，完成测量后立即放气，排尽气囊内气体，避免持续气囊充气。2波形自动出现楔形压，示导管尖端移动至嵌入部位，应退出2～3cm。3采取减少血栓形成的举措。

（六）肺动脉破裂和出血

（1）原因：导管尖端位于肺动脉小分支，导管在肺动脉内反复移动，气囊充气膨胀直接损伤肺血管引起破裂出血，多见于原有肺动脉高压、血管硬化患者。

（1）处理：1导管置入后，体外循环开始时后退5～7cm，若体外循环期间发生肺动脉破裂出血则可采用鱼精蛋白拮抗肝素作用；2给予患者能耐受的呼气末正压通气；3纤维支气管镜检查明确出血部位并做相应处理；4出血量大时采用支气管插管隔离出血肺；5循环支持：输血或凝血因子并应用止血药；6以上治疗无效时考虑一侧肺叶切除。

（七）感染

（1）原因：1无菌操作不严格；2导管维护中的污染导致直接血行感染；3导管留置时间过长；4外周静脉置管可致血栓性静脉炎。

（2）处理：1术中及术后操作必须无菌，防止接触污染；2插管处每日换药，并保持清洁干燥；33d后拔出导管或重新置入导管。

四、神经或神经丛阻滞麻醉不良事件

（1）常见的不良事件及其原因

1）药物误入蛛网膜下腔或硬膜外间隙：可导致全脊麻或高位硬膜外阻滞，多因操作不当引起。

2）局麻药毒性反应：颈部血运丰富，药物吸收迅速，或者穿刺针误入血管。

3）喉返神经阻滞：主要因为颈丛阻滞或肌间沟法和锁骨上法臂丛阻滞麻醉，进针太深使迷走神经阻滞，可出现声嘶、呼吸困难，一般1小时内缓解。

4）horner’s综合征：系颈交感神经阻滞所致，表现为同侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球下陷，眼结膜充血，鼻塞，面微红及不出汗，一般无需特殊处理，可自行消失。双侧颈交感神经阻滞，可发生严重心动过缓，甚至心搏骤停。

5）椎动脉损伤：可形成血肿，一般可自行吸收。

6）膈神经阻滞：多因进针过深、药量过大使膈神经阻滞，进而出现胸闷、呼吸困难等。

7）神经的针刺伤：报答发生率为0～5%，表现为从轻度感觉异常到严重感觉障碍、疼痛、麻痹；持续时间从几天到超过1年，使用短斜面针可减少神经损伤的风险，使用神经刺激器定位也有一定帮助。

8）气胸：多发生于锁骨上发臂丛神经阻滞，由于进针方向不正确且过深所致，刺伤肺组织同时若损伤肺血管或肋间血管，则合并出现血气胸。

（2）处理

1）重在预防。选择较短的穿刺针，有条件时选择神经刺激仪；熟悉解剖，规范操作，准确把握进针方向和深度，注药前回抽确认无血、无脑脊液和空气；严格控制药物剂量和注射速率。

2）如果发现药物误入椎管内或血管内，应立即停止注射，并及时给予呼吸循环支持及相关对症治疗。

3）多种局麻药混合应用时，应折算叠加各种药物的毒性，严防布比卡因的心脏毒性，必要时可考虑用脂肪乳注射液。

4）严禁双侧颈深丛阻滞。若并发喉返神经阻滞或膈神经阻滞，不必惊慌，但应积极保护气道通畅并给予氧疗，一般1h左右能缓解。

5）若发生气胸或血气胸，轻者可自行吸收，注意观察呼吸和氧疗即可；若合并胸闷、呼吸困难时，应及时行床边x线检查，需要时根据肺部压缩情况抽气或放置胸腔闭式引流及其他相应处理。

6）horner’s综合征一般不需特殊处理，约1h左右可渐缓。

五、椎管内阻滞麻醉不良事件

（一）神经损伤

1.蛛网膜下腔阻滞致神经损伤

（1）脑神经受累：平均发生率0.25%，多见于脑脊液外漏，颅内压降低，当病人直立或坐位时，脑组织因重力作用下垂，脑神经受直接牵拉而引起缺血，神经功能受到损害，以第6、7对脑神经受累多见。

（2）假性脑脊髓膜炎：发生率约1∶2000，为无菌性或化学性脑脊髓膜炎，表现为蛛网膜下腔阻滞后72h左右患者出现头痛、颈项强直，凯尔尼格征阳性。

（3）粘连性蛛网膜炎：蛛网膜下腔阻滞后数周或数月出现症状，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能的改变从无力开始，最后发展为完全性松弛性瘫痪。椎管内阻滞操作过程带入的具有刺激性异物及化学品、高渗性葡萄糖、蛛网膜下腔出血均可引起。

（4）马尾神经综合征：病人与蛛网膜下腔阻滞后下肢感觉与运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现骶尾神经受累，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢，发生原因包括穿刺或置管过程中直接对马尾神经损伤、局部麻醉药中加入血管收缩药、椎管内发生血肿或脓肿以及局麻药本身对神经根的毒性作用。重在预防。

（5）脊髓炎：为局麻药对含髓磷脂组织的影响。病人表现为感觉丧失及松弛性麻痹。

2.硬膜外阻滞致神经损伤

（1）穿刺直接损伤脊髓：若误穿入脊髓或局麻药注入脊髓，可造成严重损伤甚至横断性损害。患者立即感到剧烈疼痛，出现完全迟缓性瘫痪，偶尔发生一过性意识障碍。严重损伤所致截瘫预后不佳，患者多终生残废或死于并发症。

（2）脊髓缺血：病因包括血肿、脓肿或气体、硬膜外导管压迫脊髓前动脉，术中长时间低血压、手术损伤脊髓的供应血管及血管病变，临床表现可有节段反射消失，肌肉瘫痪，大小便失禁等。影像学检查可确诊。

（3）直接神经损伤：多因穿刺技术问题引起，患者多出现“触电”感，术后单个下肢某部位感觉极度敏感，疼痛明显，术后3d内最剧烈，2周内症状多可缓解。

（4）脊神经根损伤：多因穿刺、注药及置管技术问题引起，临床表现为相关区域的疼痛和功能减退。神经根损伤后3天内疼痛最为剧烈，然后逐渐减轻，多于2周内缓解或消失，遗留片状麻木区可达数月以上。采用对症治疗，预后较好。此外美国fda已禁止产科应用0.75%布比卡因硬膜外阻滞。

（二）感染

1.化脓性脑脊髓膜炎

见于穿刺过程执行无菌技术不严格、将被细菌污染的局麻药或其他药液注入蛛网膜下腔。起病急骤并多于蛛网膜下腔阻滞后48h内，患者主诉严重头痛、体温升高、颈项强直、抽搐、肢体麻木、意识逐渐丧失可能。脑脊液浑浊，白细胞计数增多，细菌培养阳性（链球菌、绿脓杆菌、脑膜炎球菌或葡萄球菌）。

2.蛛网膜下腔感染

多在硬膜外阻滞后4h左右出现脑脊髓膜炎症状，寒战、头痛、发热及颈项强直；脑脊液浑浊，白细胞增多，涂片难以发现细菌，但需根据细菌类型给予抗生素治疗。

3.硬膜外腔感染

常见于葡萄球菌感染，感染途径为污染的麻醉器具或局麻药、穿刺针经过感染组织、身体其他部位的急性或亚急性感染灶细菌经血性播散感染硬膜外间隙。此外，在诊断性腰穿及蛛网膜下腔阻滞麻醉后发生硬膜外脓肿，国内外均有报道，多在腰穿后数天内出现全身感染症状，腰背部剧痛及肌肉僵直，白细胞计数增高，继而出现截瘫。故应严格无菌操作，减少穿刺损伤，对于留置硬膜外装置的患者更要严格无菌管理。