第75章麻醉操作相关不良事件(1)

麻醉涉及许多操作，麻醉医师不仅要掌握操作技术的要领，更要知晓相关操作的并发症，熟练掌握怎样预防和处理。

一、气管插管、支气管插管、喉罩置入相关不良事件

在围术期始终保持呼吸通畅是每一个麻醉医生必须掌握的重点技能，其中最重要者莫过于气管插管技术。但气管插管技术操作也可以引起危象和并发症，特别是在困难插管患者中更是如此。研究发现，气管插管危象和并发症的发生与患者的年龄、性别、头面和口腔的解剖学特点以及操作者的技术水平和处理措施有关。

（一）气管插管即刻不良事件

1.牙齿脱落

（1）原因：

1喉镜显露声门，上提喉镜不当，以上门齿为杠杆支点，用力向后旋压；

2患者本身有牙齿及牙周疾病；

3张口困难、小嘴畸形。

（2）处理：

及时找到脱落牙齿或残牙，消毒局部创面和止血，保护好牙根。脱落牙齿置于生理盐水中保存，术后请口腔科医师会诊处理。如果未能找到脱落牙齿或残牙，应行胸腹部x线检查，排除脱落牙齿调入气管或食管。

2.高血压及心律失常

（1）原因：

在成人，置入喉镜、气管插管或套囊充气均可能并发一过性血压升高常伴窦性心动过速，主要为多突触反射引起。在儿童可发生心动过缓，应警惕是否存在缺氧。

（2）处理：

1预防性应用阿片类药物或利多卡因静脉注射，采用较深的麻醉诱导；

2选择性应用血管活性药物和或抗心律失常药物如艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等。

3.颅内压增高

（1）原因：

对于眼部外伤、颅内压增高（如外伤、占位病变）和颅内血管病变患者，应警惕喉镜置入和气管插管操作引起的颅内压增高，甚至诱发脑疝。

（2）处理：

建议预防性静脉注射利多卡因1mgkg，并适当过度通气。

4.气管导管误入食管和食管损伤

（1）原因：1气管导管滑入食管；气管插管误入食管，在肥胖患者尤其应该提高警惕；2经鼻气管插管时可致食管穿孔，好发于环咽肌上方的食管后壁，若并发细菌感染可致弥散性蜂窝织炎，甚至发展为致命性呼吸窘迫、气胸，死亡率超过50%。

（2）处理：对于气管导管误入食管，重点在于确认导管位置。如直视下导管通过声门、纤维支气管镜定位和监测插呼气末二氧化碳分压（petco2）。麻醉期间，常规监测petco2，当患者头部位置改变后co2波形突然消失，应及时排除导管脱出。对于食管损伤，早期诊断及处理均十分重要。

5.导管过深

（1）原因：导管插入过深或头部位置改变，导致导管进入一侧支气管，可并发低氧血症、肺不张、支气管痉挛等。

（2）处理：插管成功后和头部体位改变后，均应及时确认导管前端位置，需要时应对导管深度进行调整。

6.气道损伤

（1）原因：主要见于导管过粗、套囊内压过高或充气时间过长，可损伤会厌、声带和气管黏膜，严重时可导致气管穿孔。

（2）处理：选择合适大小的气管导管，轻柔操作，避免套囊充气过多和过久。对于发生损伤，应检查损伤部位，并更换较细的导管，必要时气管造口。

7.下颌关节脱位

（1）原因：全麻诱导插管时，患者下颌关节囊松弛，插管动作粗暴导致。

（2）处理：手法复位。

（二）留置导管期间不良事件

1.气管导管梗阻

（1）原因：1气管导管前端斜口被阻塞，如气道占位病变压迫、气管周围组织牵拉或严重脊柱弯曲畸形使气管变形和移位；2血块、痰栓附着与气管导管内壁。

（2）处理：可用吸痰管插入试探梗阻部位或套囊放气、移动导管位置等处理。

2.呛咳（bucking）

（1）原因：全身麻醉过浅或导管触及气管隆嵴部等可在气管插入声门和气管期间以及留置气管导管期间表现呛咳反应，轻微的呛咳只引起短暂的血压和心动过速，剧烈的呛咳则可引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛。

（2）处理：足量的肌松药和静脉注射利多卡因1mgkg均可防治呛咳动作。

3.支气管痉挛

（1）原因：多见于气道高反应性患者，气管导管刺激气道引起反射性支气管痉挛。

（2）处理：1预防性给予利多卡因、阿片类药物、类固醇、抗胆碱药物，或吸入β受体激动剂；2插管后，加深麻醉并辅以静脉或吸入β受体激动剂有助于治疗支气管痉挛，需要时给予氨茶碱。

（三）拔管和拔管后不良事件

1.喉痉挛

（1）原因：可见于浅麻醉下拔管操作或拔管后喉痉挛窒息。

（2）处理：1建议对于因喉痉挛拔管困难者，给予适量镇静或镇痛药加深麻醉，充分给氧后拔管，需要时给予短效肌松剂后拔管；2对于拔管后窒息，应立即无创开放气道，面罩加压给氧。

2.误吸胃内容物或异物阻塞

（1）原因：1饱胃或肠梗阻患者拔管时易于呕吐误吸；2口腔颌面外科手术遗留与咽喉部的血块或纱布可能会堵塞声门。