第74章麻醉手术中的不良事件(9)

（6）预防感染：可考虑肾毒性小的广谱抗生素。

（7）产科处理：

羊水栓塞发生后即应积极抢救产妇生命。胎儿娩出前发病者待产妇病情稳定后行剖宫产终止妊娠。若在第二产程期间发病，在条件允许的情况下阴道助产结束分娩。若有产后大出血，应积极处理，短时间内无法止血可行子宫切除术，以减少胎盘剥离面积血窦开放出血。

（二）子痫前期和子痫

1.病因

（1）胎盘形成不良：主要为绒毛滋养细胞侵蚀不良。

（2）氧化应激：胎盘缺血、缺氧后释放的炎症因子等可导致氧化应激和血管内皮细胞受损。

（3）其他影响因素

1）免疫适应不良：补体系统处于激活状态、补体裂解产物增加，巨噬细胞活化，多种细胞因子和炎症介质增加。

2）遗传易感因素：妊娠期高血压疾病具有家族多发性，提示遗传因素与该病发生有关。

3）营养缺乏：低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等，与子痫前期发生发展有关。

2.临床表现

典型临床表现为妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿。视病变程度不同，轻者可无症状或仅有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微蛋白尿；重者出现头痛、眼花、恶心呕吐、持续性右上腹疼痛等，血压升高明显，水肿明显，甚至昏迷抽搐。

根据美国妇产科医师协会（acog）2002年的公告和2004年出版的妇产科学指南，以及美国医学继续教育（continuing-medical-education，cme）系列讲座（2002），重度子痫前期的诊断标准见下。

下列标准至少一条符合者可诊断重度子痫前期。

（1）中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等。

（2）肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等。

（3）肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高。

（4）血压改变：收缩压≥160mmhg，或舒张压≥110mmhg。

（5）血小板减少：<100x109l。

（6）蛋白尿：≥5g24h，或间隔4小时两次尿白尿（+++）。

（7）少尿：24h尿量<500ml。

（8）肺水肿。

（9）脑血管意外。

（10）血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高。

（11）凝血功能障碍。

（12）胎儿生长受限或羊水过少。

高血压加重，尿蛋白增加，或者肾、肝、血液系统的实验指标正常，或者子痫发作前的症状，如头痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面的出现均表明病情加重，使子痫前期的诊断更加明确。在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴有昏迷，称为子痫。

3.处理

妊娠期高血压疾病治疗的基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。对于子痫应及时控制抽搐发作，防治并发症，经短时间控制病情后及时终止妊娠。

（1）一般处理

1）休息：充足睡眠，左侧卧位，每日休息不少于10h。

2）密切监护母儿状态：应询问孕妇有否头痛、视力改变、上腹不适。每日监测体重和血压，测尿蛋白，定期监测血压、胎儿发育状况和胎盘功能。

3）间断吸氧。

4）饮食：充足蛋白质、热量、不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐。

（2）镇静：对于精神紧张、焦虑或者睡眠欠佳者可给予镇静剂，对于重度子痫前期或者子痫患者，需要应用较强的镇静剂，防止子痫发作。

（3）解痉：为治疗子痫前期和子痫的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解临床症状，控制和预防子痫发作。首选硫酸镁。

1）静脉给药：首次负荷量25%mgso410ml加入10%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注入，5～10min推完，继之25%mgso440ml＋5%葡萄糖注射液500静脉滴注，速率为1～2gh。

2）根据血压情况，决定是否加用肌注，用法25%mgso420ml＋2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次，每日总量25～30g。

3）注意膝反射是否消失；呼吸不少于16次分钟；尿量每小时不少于25ml或者24h不少于600ml；mgso4治疗时需要备用钙剂。

4）肾功能不全孕妇应减量。

5）用药过程中应监测血清镁离子浓度。

（4）降压：目的为延长孕周或改变围生期结局。对于sbpdbpmap以及原发性高血压认识前已应用降压药的，必须应用降压药。降压药的选择原则为，对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降幅度过大。

1）洛尔：50～100mg加入5%葡萄糖注射液中静脉输注，血压稳定后改口服。

2）地平：10mg，口服，3次日，24h用量不超过60mg，与硫酸镁有协调作用。

3）钠、肾素血管紧张素抑制剂等禁用。

（5）扩容：

一般不主张扩容，仅限用于严重的低蛋白血症、贫血。可选择人血白蛋白、血浆和全血。

（6）利尿：

一般不主张应用，仅限用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、或血容量过多伴有潜在性肺水肿患者。