第66章麻醉手术中的不良事件(1)

麻醉不良事件可分为可预防和不可预防两类，不可预防的麻醉不良事件包括猝死综合征，药物特异反应和其他发生于正常麻醉过程中的不良事件。相关研究表明，死亡等事故发生的原因大多是可以预防的认为错误造成的，而不是因为设备故障。当然，人为失误是不能完全杜绝的，也不能作为判断麻醉医师是否称职的标准。

麻醉中发生的死亡和永久性神经损伤等严重不良事件通常与麻醉过程中心血管系统和呼吸系统意外事件有关。本章节重点讨论麻醉中呼吸、循环、神经等系统不良事件。

一、呼吸系统

（一）困难气道——既不能插管，又不能通气的情况

1.危险因素

（1）麻醉医师经验不足。

（2）无预先氧合（加快动脉血快速脱氧合的速度）。

（3）插管失败的常见原因：例如气道生理解剖变异、局部或全身疾患、颌面部创伤、其他如妊娠。

2.紧急处理

病人只会死于通气失败，而非插管困难。尤其是对于非预期的困难气道，紧急处理十分重要。

（1）呼唤求助，但得力的助手不要离开。

（2）及时改善不大，也要尽可能尝试100%氧气吸入：

1插入口咽和鼻咽两个通气道；

2始终应用快速冲氧，维持麻醉通气回路的持续正压；

3双手紧扣面罩并拖起下颌，间断地从面罩周围漏气。

（3）考虑使用喉罩，经喉罩气管插管，食管气管联合插管，有套囊的口咽导气管。此时应该选择麻醉医师最熟悉的最常使用的方法，而且一旦该方法不奏效，立即摒弃。

（4）如患者尚有微弱的自主呼吸，可使用持续气道正压通气，吸入纯氧，指导患者清醒。

3.继续处理——环甲膜穿刺

（1）伸展颈部，明确环甲膜解剖位置。

（2）将含有10ml生理盐水的20ml注射器换上16～14g针头，进针方向略向尾端倾斜，从环甲膜缓慢刺入并回吸，直到可以轻易抽出气体为止。

（3）如果是使用针头，则紧握不要移位，若为套管针，注意不要让套管打折、扭结。

（4）将针头套管与标准的麻醉通气回路相连接。

（5）急请头颈颌面外科医师会诊行紧急气管切开术，可使用气管切开套件；如果患者仍处于肌松状态，考虑使用纤维支气管镜经鼻盲探气管插管。

（6）考虑经气管使用喷射通气，一旦发生颈部外科性气肿则立即停止通气。

（二）单肺通气相关性低氧血症

1.危险因素

（1）导管位置不正确，是最常见的原因。

（2）单肺通气及侧卧位对呼吸生理的影响，引起通气血流比值失调。

（3）麻醉药物对缺氧性肺血管收缩（hpv）的抑制。

2.防治

（1）使用纤维支气管镜纠正双腔导管的错位。

（2）非通气侧给予持续气道正压通气2～10cmh2o。

（3）通气肺侧给予呼气末正压通气（约等于内源性呼气末正压通气水平）。

（4）非通气侧肺使用高频通气。

（5）麻醉方法的选择：全身麻醉符合硬膜外麻醉的患者，肺内分流增加，氧分压下降，目前机制仍不明确。但建议术后硬膜外镇痛。

（6）通气方式的选择：研究表明，压力控制通气可能比容量控制通气模式更适宜。

（7）体位的调整：半侧卧位。

（8）麻醉药物的选择：由吸入麻醉改为全静脉麻醉后，可能肺内分流降低。同时，硝酸甘油、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂慎用。

（9）通气侧肺吸入一氧化氮：机制可能是减少肺内分流。

（10）其他方法：如选择性注射前列腺素e1每分钟0.04～0.4μgkg。

（三）哮喘持续状态

1.危险因素

（1）哮喘病史，尤其是有既往急性发作而进icu，和（或）全身类固醇依赖的患者。

（2）并发呼吸道感染。

（3）气管导管刺激隆突。

2.诊断

（1）气道压升高，二氧化碳波形呼气相延长。

（2）主气管及双肺高度膨胀并共鸣，或伴有呼气相哮鸣音（严重时可消失）。

（3）严重支气管痉挛须作为一个待排除诊断。判断气道阻力升高的最快的方法是，在呼吸回路远端断开，直接手捏气囊进行通气。如果仍感觉阻力较大，问题在于气道导管阻塞，或肺顺应性降低。

（4）用带刻度的弹性橡胶探条听诊气管导管，排除导管阻塞（注意其可经气管导管插入的深度，并于导管外露的标记相比较）