第67章麻醉手术中的不良事件(2)

（6）低血容量：心率≥100次分，呼吸≥20次分，毛细血管回流≥2s，四肢厥冷，脉搏细弱，或cvp和动脉搏动明显随呼吸变化。

（7）心衰：心率≥100次分，呼吸≥20次分，颈静脉充盈，毛细血管回流&；2s，四肢厥冷，肺水肿，sao2随液体入量增加而下降。

（8）空气或气体栓塞：患者术前cvp低，静脉血管床开放时应考虑空气或气体栓塞可能。表现各异，包括petco2突然下降，sao2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，cvp随之上升。

（9）脂肪栓塞或骨水泥反应：多发骨折，或长骨髓内手术时。

（10）恶性高热：当伴有petco2升高，呼吸增快，心率增快及异位心律时，应高度警惕恶性高热。

（11）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。

4.紧急处理

气道、呼吸和循环：暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分。手控呼吸，给予100%纯氧，开始3～4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张（持续手控通气还可以感受气道状态变化）。如果状况未见改善：

（1）确定fio2：如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误，可以使用独立的瓶装氧气（还可以用手控呼吸吸入室内空气，作为最后一步，此时吸入氧浓度为21%）。

（2）气管内导管位置有误否听诊上腹部及双侧腋下，监测二氧化碳浓度，反复确定胸廓起伏。

（3）通气故障：简化呼吸回路，直至问题解决。例如：不用呼吸机，改用气囊手控呼吸；不用循环回路，改用bain回路；使用自膨胀气囊；不用气管内导管，改用面罩呼吸等等。

（4）寻找漏气或梗阻处：这在开始时没有保证病人氧供来的重要。首先应当保证病人的安全，其次再进行系统的检查，找出漏气或梗阻处。找出问题最快的方法可能是进行拆分。比如说，在气管导管连接处将回路分为两部分，然后再判断问题到底是在病人一方，还是在麻醉机一方。

（5）严重的右向左分流：svr降低时，血流经心脏上的先天性缺陷反流，产生旁路肺循环，此时即发生严重低氧。由此引起的低氧血症又可以引起低氧性肺血管收缩，肺血管阻力（pvr）升高，加重血流经心脏缺陷处的分流，从而使病情进一步恶化。对此有双重措施：1升高svr。抬高双腿，使用肾上腺素，静脉补液。这在脓毒败血症时尤其强调。2降低pvr。停用peep，防止胸膜腔内压过高，提高fio2。

（6）支气管痉挛：使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊，排除导管梗阻。治疗上可以提高吸入麻醉药浓度，静脉注射舒喘灵（250μg）（见哮喘持续状态）。

5.进一步检查

二氧化碳浓度监测，胸片，动脉血气分析，cvp±pcwp，超声心动图。

6.其他考虑

（1）慢性支气管炎病人的支气管循环分流可达心输出量的10%。

（2）有20%～30%的病人卵圆孔并未闭合，但通常情况下由于左室压力高于右室而处于闭合状态。但ippv、peep、屏气、ccf、开胸手术以及肺栓塞可逆转两心室的压力梯度，从而导致分流。

（八）重症肌无力危象

1.诱因

重症肌无力危象指呼吸机和咽喉肌出现进行性无力，不能维持正常呼吸功能，危及生命的紧急状态。主要因感染，用药不足、手术、疲劳而诱发。

2.鉴别诊断

（1）周期性麻痹

1）低钾型周期性麻痹：1诱因，饮酒、劳累。2特点，年轻男性多见，肌张力低，血钾≤3.5mmoll，ecgt波低平，q波明显，伴有甲亢者发病重。3紧急处理，伴有呼吸困难或心律失常者应在ecg监测下补钾，氧疗，需要时应补镁。

2）高钾周期性麻痹：1多位软色体显性遗传，多在10岁之前发病，寒冷、剧烈活动或口服氯化钾3～8g可诱发，发作时血钾≥6mmoll，眼、面部及手部肌肉强直而肢体麻痹较少，白天发病每次持续≤1h。2紧急处理：对于血钾≥6.5mmoll患者应在ecg监测下给予10%葡萄糖酸钙20～40ml静脉注射，并监测血钾，需要时给予硫酸沙丁胺醇喷雾吸入。

3）正常血钾型周期性麻痹：

属遗传性疾病，从小发病，发病时肢体麻痹持续时间≥10d，血钾正常。治疗措施为口服或静脉输注氯化钠10～15gd。

（2）急性感染或复发性神经炎（guillain-barre-syndrome，gbs）

1）诊断标准：

1一个以上肢体进行性运动瘫痪，瘫痪程度不等。症状和体征进展快，由双下肢轻度肌无力到四肢和躯干全部瘫痪，面肌及眼外肌麻痹，但在4周内停止发展。

2腱反射消失或反射普遍消失。

3脑脊液蛋白增高。

2）临床表现：

患者病情进展很快，短时间或几个小时内病变可逐步升高高达延髓，至呼吸困难、咳嗽无力、气道分泌物增多，心率快、血压升高，出现发绀。发病2周内肢体瘫痪症状最重，病情稳定后2～4周开始恢复，13患者会留下后遗症如足下垂、手部肌肉萎缩无力，约10%患者病情好转后可又加重。

3）紧急处理：1呼吸肌麻痹、咳嗽无力，发生低氧血症，应立即气管内插管并机械通气。2若患者需外科手术，急性期非抢救性手术应延期进行，须急诊救治者选用全麻，术中防治心律失常、水电解质酸碱平衡紊乱。可考虑激素治疗，地塞米松0.5～1mgkg静脉输注。恢复期外科手术亦不宜选择蛛网膜下腔阻滞麻醉。3内科治疗包括全身支持、免疫抑制剂治疗和预防继发性感染，及血浆置换疗法。

（3）急性脊髓炎

1）病因：可能与病毒感染有关。发病前多有呼吸道感染症状或伴有单纯疱疹、腮腺炎、水痘等。

2）临床表现：1起病急，在有胸背部疼痛后可出现双下肢肌无力甚至完全瘫痪。2早期瘫痪肢体肌张力降低，腱反射减弱，无病理反射，为脊髓休克期，2～4周后逐渐转变为痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射。3重症病变迅速向上扩展，瘫痪范围扩大，甚至影响呼吸，危及生命，称为上升性脊髓炎。

3）紧急处理：1肾上腺皮质激素治疗，地塞米松10～20mgd或甲基泼尼松龙500～1000mgd静脉输注。2抗病毒治疗。3神经营养：维生素b族、三磷腺苷、细胞色素c、胞磷胆碱等。4抗感染、脱水治疗等。

3.肌无力危象的紧急处理

主要对患者构成威胁的是呼吸肌麻痹，应立即抢救。

（1）对呼吸和咳嗽严重无力患者，应给予少量镇静剂后立即气管插管和机械通气。

（2）充分洗净气道分泌物，保持呼吸道通畅，防止co2蓄积，急查血气，根据结果调整呼吸机参数。

（3）若因抗胆碱酯酶药用量不足诱发，可用新斯的明（0.5～1）mg静注，而后酌情调整。

（4）若为胆碱能危象，表现为恶心呕吐、瞳孔缩小、气道分泌物增多、腾喜龙（依酚氯铵）实验肌无力加重，应立即停止抗胆碱酯酶药物，改用阿托品0.5～2mg。

（5）抗感染治疗，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。

（6）病情稳定后，适时终止机械通气，拔出气管导管后仍需药物维持。而后考虑胸腺切除术、血浆置换疗法、免疫抑制剂疗法等治疗。

（九）睡眠危象

1.原因