第68章麻醉手术中的不良事件(3)

根据血气分析结果，首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒（动脉血ph≤7.1，be≤10），则考虑使用重碳酸盐50mmol（8.4%碳酸氢钠50ml）。

（2）必要时可持续泵注缩血管药（如肾上腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药（如多巴酚丁胺）。

（三）手术室内严重心律失常

对于引起血流动力学变化的心律失常，往往需要立即进行识别和处理。

1.心律失常的解读

最好是用打印纸上的心电图波形来分析。推荐12导联心电图。依次确定：

1是什么类型的心室率；

2qrs间期正常还是增宽；（窄波心律失常qrs≤0.1s，宽波心律失常≥0.1s）

3qrs波是否规律；

4p波是否存在，波形是否正常；

5心房活动与心室活动的关系如何。

2.手术室内心电监护仪上发现心律失常的治疗策略

1评估重要的体征：气道、呼吸和循环。

2判定是否严重的心律失常（清醒患者的心血管综合征）。

（1）麻醉操作有无问题：1改善氧合，增加吸入氧浓度；2防治通气不足，检查petco2；3调节麻醉深度，改变麻醉药吸入浓度；4药物相互作用错误？

（2）外科手术有无问题：1眼或胆囊或膈肌或盆腔的迷走神经反射；2刺激下颌的三叉神经；3心排血量下降，空气脂肪栓塞；4意外失血；5注射肾上腺素；6操作触及纵隔。

3.手术室常见心律失常

（1）窦性心动过速

1）原因分析：1麻醉深度不够；2疼痛、外科刺激；3发热败血症；4循环容量不足；5贫血；6心衰；7甲状腺功能亢进；8药物作用：如阿托品、氯胺酮、儿茶酚胺类药物等。

2）紧急处理：处理包括纠正诱因。如果心动过速引起心肌缺血可以考虑β受体阻滞剂，但心衰和支气管哮喘禁用。

（2）窦性心动过缓

1）原因分析：1药物因素，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类药物、胆碱酯酶抑制剂、琥珀胆碱；2心肌梗死；3病态窦房结综合征；4颅内压增高；5甲状腺低下；6低体温。

2）紧急处理：

除非心率≤40次分或影响到血流动力学稳定，否则不需干预。然而，仍需：1及时纠正被忽视的因素，如停止外科手术刺激；2阿托品最大剂量可用到20μgkg静脉注射；3术前应用β受体阻滞剂的患者心动过缓往往比较顽固，偶尔需要异丙肾上腺素0.5～10μgmin。

（3）交界性房室结性心动过速

1）典型的12导联心电图表现：1短pr间期；2r波上的一个小上升支（δ波）；3v2v5导联体波倒置。

2）紧急处理：1同时伴有低血压，尤其是患者在手术室内已被麻醉的状态下，首先行电除颤；2按摩颈动脉窦，可减慢心室率并显示出心跳节律，用于区别房扑和快速房颤；3腺苷可以降低传导速度，尤其适于抑制预激综合征中的折返性室性心动过速，首剂6mg静脉注射，2min内无效者再给予12mg，哮喘患者禁用；4β受体阻滞剂（如艾司洛尔）、维拉帕米、胺碘酮可以控制心率和转为窦性心律；但β受体阻滞剂和维拉帕米联合使用则可能导致严重低血压和心搏骤停；5避免使用地高辛，它可通过房室间额外传导通路加速传导，因此能加重预激综合征中的心动过速；如果已存在房颤则很可能因此恶化而出现室颤。

（4）房颤

1）诱因：1缺血；2心肌疾病心包疾病3纵隔炎；4二尖瓣疾病；5败血症；6电解质紊乱尤其是低钾和低镁血症；7甲状腺功能亢进危象；8胸腔手术。

2）紧急处理

（a）术中及术后48h内发生的阵发性房颤：1尽可能纠正诱因，比如电解质紊乱；2同步直流电复律；3血浆钾离子浓度正常时可以使用地高辛0.5mg稀释后20min内静脉注射，如此前已服用地高辛则禁忌；4胺碘酮尤其适于禁忌地高辛或者β受体阻滞剂的突发严重房颤；5维拉帕米5～10mg稀释后2min以上静脉注射可以控制心室率，而不会损害左心室功能。但若左心室功能很差或存在心肌缺血以及应用β受体阻滞剂有时可以导致心衰；6β受体阻滞剂如艾司洛尔可以控制心室率，但在已存在心肌疾患、甲状腺功能危象以及使用钙通道阻滞剂的患者使用则可能导致心衰。

（b）持续房颤且心室率≥100次分，必须采取措施控制心率：1洋地黄化：注意地高辛的治疗浓度通常为1～2ngml；2β受体阻滞剂或维拉帕米；3胺碘酮：注意胺碘酮、维拉帕米、硝苯地平等和地高辛合用时，会增加地高辛的浓度；4当房颤持续24h以上时，需在进行直流电复律之前给予抗凝剂以预防栓塞。通常从电复律3周前开始给予华法林，inr≥2时抗凝效果满意。

（5）房扑和房性心动过速

1）危险因素：1常见于风湿性心脏病以及缺血性心脏病或高血压性心脏病，三尖瓣脱垂患者也可见到。2房速可发展为顽固性房颤。3房速2∶1阻滞则是地高辛中毒的典型表现。

2）紧急处理：1麻醉状态中如果出现房扑或房速，首选电复律；2刺激颈动脉窦或者使用腺苷减慢房室结传导速度，恢复正常节律；3其他药物治疗同前述房颤的治疗。

（6）病态窦房结综合征

1）原因分析：常见于先天性、缺血性、风湿性或高血压性心脏病。

2）紧急处理：病态窦房结综合征是术前放置临时起搏器的适应证。

（7）室性心动过速

1）危险因素：在术中可继发于以下因素。1低氧血症；2低血压；3液体超负荷；4电解质失衡（低钾、低镁）；5心肌缺血；6注射肾上腺素或其他儿茶酚胺类药物。

2）紧急处理：1如果血流动力学不稳定首选同步直流电复律。但如果患者心室率很快甚至难以触及脉搏，则考虑电除颤以避免“t波休克现象”。如果患者情况并非十分危急，可考虑静脉快速注射腺苷6mg。如果是室上性心动过速，则兼具诊断和治疗作用。2利多卡因100mg静脉注射可使30%的患者室速恢复窦性心律，随后应持续利多卡因输注。3维拉帕米对室速无效，而且可能会出现更低的血压甚至心衰。4当利多卡因无效，可考虑胺碘酮，第一小时内输注300mg，随后23h内900mg。5起搏器超速起搏通过增加心率抑制室速。

（8）室颤心搏骤停见心肺复苏章节。

（9）传导异常心脏阻滞

1度房室传导阻滞如果在麻醉中出现，通常无须处理。

2度房室传导阻滞莫氏1型，通常不需要治疗，但2∶1型阻滞可出现血流动力学波动。

2度房室传导阻滞莫氏2型，可发展为完全性房室传导阻滞，如果术前发现，需请专科会诊安装起搏器。

2度房室传导阻滞2∶1型，提示将会出现完全性房室传导阻滞，因此绝大多数情况下需在术前经静脉放置临时起搏导线。

3度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞，如果术中短暂发作，多为迷走神经受到强烈刺激所致。此时应停止手术，静脉注射阿托品。

右束支传导阻滞常提示右心有病变。

左束支传导阻滞提示选择有病变，并可进一步解释心电图的改变。