第69章麻醉手术中的不良事件(4)

（3）溶栓治疗：2周以内的新鲜血栓栓塞，越早越好。

（4）抗凝治疗：可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解已存在的血栓。

（5）外科治疗：肺动脉血栓剥脱术，手术死亡率较高。

（6）介入治疗：包括经皮导管溶栓、经皮导管吸栓、经皮导管导丝碎栓术。

5.麻醉相关过敏反应

（1）危险因素：1静脉注射过敏源；

2非甾体类抗炎药和肌松剂之间有交叉过敏性；

3真正的青霉素过敏史对大多数青霉素类药物都存在的基本结构的反应。

（2）诊断：1心血管虚脱（88%）；2红斑（45%）；3支气管痉挛（36%）；4血管性水肿（24%）；

5荨麻疹（8.5%）、皮疹（13%）

（3）紧急处理：1检查气道、呼吸和循环，停止任何可能的过敏源，尤其是静脉药。2呼唤请求帮助。3控制气道，吸入纯氧。4使患者平卧，抬高上肢。5给予肾上腺素50μg，或以100μgmin静脉滴注，直至血液恢复或支气管痉挛改善。

6静脉补液。

（4）继续治疗：1抗组胺，氯苯那敏10mg缓慢静脉注射，雷尼替丁50mg静脉注射。2皮质激素，氢化可的松100～300mg静脉滴注。3心血管不稳定的患者，使用儿茶酚胺类药物可能需要持续几个小时，如肾上腺素或去甲肾上腺素每分钟0.05～0.1μgkg。4血气分析仪检查有无酸中毒，如有考虑使用碳酸氢钠0.5～1.0mmolkg。5检查是否存在气道水肿：拔管前抽空套囊检查有否漏气。6持续支气管痉挛时可使用支气管扩张剂。7等待患者生命体征平稳后再进行检查，如过敏反应1h后取10ml非抗凝血行纤溶酶检查。8麻醉医师应对检查进行跟踪随访。

三、神经系统

（一）麻醉后苏醒延迟

1.原因分析

（1）患者因素：1患者影响药物代谢的生理因素：如年龄、身高、体重、性别、种族等。2患者影响药物代谢的病理因素：如肝肾功能不全、低温或高热、贫血、内分泌和神经系统疾患、低氧血症和高碳酸血症、酸中毒、电解质失衡和水中毒等。

（2）麻醉因素：1麻醉药过量，包括药物使用过量和药物代谢受影响导致的相对药物过量。2麻醉药物的相互作用，包括术前用药、麻醉诱导及维持用药的相互作用，术中符合用药如阿片类、肌松药、神经安定药的剂量和持续时间等。3麻醉中低氧，包括低血压、吸入低浓度氧、术中通气或换气不足等引起的低氧血症、贫血等。4肺泡通气不足，吸入麻醉时，患者肺泡通气不足是苏醒延迟的常见原因。

（3）其他相关因素：1中枢神经系统的损伤，脑缺血、颅内出血、脑栓塞及各种原因引起的脑水肿。2其他引起意识障碍的原因，如糖代谢紊乱、电解质紊乱、尿毒症、血氨增高。

2.预防

1个体化麻醉用药。

2避免低血压、低体温。

3避免缺氧和通气不足。

4注意鉴别颅脑手术后脑器质性损害。

5避免内分泌和代谢紊乱。

3.紧急处理

1支持治疗。保持充分的通气、维持血容量、调节电解质平衡。

2对症处理。查明原因，针对处理。

3实验室检查。血清电解质，血糖、酮体，尿糖、酮体，血气分析。若有异常，积极纠正。

4若为吸入麻醉过深，停止给药并保证充分通气，不可盲目应用呼吸兴奋剂。

5疑为麻醉性镇痛药和肌松药联合用药的残余作用，除外进行肌松监测，可考虑先拮抗麻醉性镇痛药的残余作用，随后再拮抗肌松参与作用。

6必要时，及时请内分泌或神经科有关专业医师进行会诊治疗。

（二）术后心理障碍

1.情感障碍

（1）原因：围术期神经系统功能异常往往是脑、脊髓或周围神经受损的结果，如对周围事物的漠不关心可能提示右顶叶或前叶病变或潜在的抑郁状态。

（2）预防：1加强术前、术后患者心理治疗，对于术前国故紧张患者可给予镇静剂。2加强术中脑保护，保证足够的脑灌注，避免术中血压过低或过高。3积极处理心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭、高血压脑病、感染等。4重视术后患者的对症治疗，如镇静镇痛。

（3）治疗：除加强躯体疾病和感染的治疗外，对缺氧性脑病以及体外循环所致的脑损害患者，主要采取脱水、加强气道管理、控制性降压、冬眠或亚冬眠疗法、营养脑神经、高压氧治疗等。

2.术后精神障碍

（1）原因

1）手术因素：1术前紧张焦虑、夜间失眠。2手术创伤与继发性反应。

2）患者因素：1心、肺、肝、肾等重要脏器严重基础疾病，经历手术创伤后，出现神经精神功能障碍。

2水电解质酸碱失衡，高血糖、高代谢患者术后应激。

3脑器质性疾病，如外伤、肿瘤、炎症和寄生虫病，脑变性疾病、脑血管疾病、癫痫发作等多伴不同程度的神经精神功能障碍。

3）麻醉因素：1麻醉药物：术前用药如抗胆碱用药、咪达唑仑；麻醉诱导剂维持用药如丙泊酚、氧化亚氮、氯胺酮、异氟烷。2麻醉期间生理功能状况：低氧血症、低碳酸血症，低血压或脑低灌注，术中知晓。3体外循环：低灌注，气栓，炎症因子介导性损伤，非生理循环，人工肺氧合能力不足、静脉引流不畅、复温时脑温过高而血液仍处于过分稀释状态。4心理因素：处于信任危机中的医患关系，术前焦虑或抑郁、精神分裂症等病史，人格特点或易感素质。5其他：年长，术后环境因素和持续疼痛，麻醉后残余药物作用，术后心因性反应如精神运动性反应或抑制，人工呼吸综合征。

（2）预防：1完善术前准备。患者体格和精神准备，建立和谐的医患关系，药物干预如术前抗焦虑或镇静剂及术后镇静镇痛药的应用。2加强麻醉管理。避免缺氧、严重低碳酸血症和长时间的低血压，维持体内水电解质酸碱平衡，加强监测并防治术中知晓。3改进手术、灌注和麻醉技术。加强体外循环术中脑保护包括头部降温，维持适度平稳的脑灌注，避免严重血液稀释、破坏和血浆渗透压急剧改变，防止脑栓塞。4完善术后管理。维持合适的血压和脑供氧，降低脑氧耗，动态维持水电解质酸碱平衡，镇静止痛，控制血糖。

（3）治疗：1一旦出现焦虑、狂躁、幻觉等精神症状，首先应排除低心排综合征、水电解质酸碱平衡紊乱、低氧血症等，及早用药。2对于兴奋躁动的患者可选用小剂量丁酰苯类药物，主张小剂量开始，如果持续焦虑不安，慎用吩噻嗪类药物。3对于抑郁症状，可考虑三环类抗抑郁药，苯二氮可以用于抗焦虑。

3.术后认知功能障碍

（1）原因：1患者因素。神经系统退化是其重要基础，遗传因素如载脂蛋白e4携带者。2手术因素。创伤应激及其引起的神经内分泌改变。3麻醉因素。所有麻醉前用药、麻醉用药的延迟性作用均可能影响术后认知功能，但完善的术后镇痛能改善老年患者的精神状态。

（2）诊断：目前有多种智能状态检查法，例如简易智能状态检查法。但迄今为止，尚无关于术后认知功能障碍统一的诊断标准。rasmussen等推荐标准如下：1记忆障碍表现为对信息的学习和回忆能力下降；2决策功能扰乱如计划、组织、次序、抽象等；3注意力扰乱或理解时信息处理速度受损；4理解和组词等语言功能障碍。

（3）预防和处理：目前尚无确切的治疗方法，对于发生术后认知功能障碍的患者，重点在于及时确诊，给予早期护理支持，对其家庭成员进行教育。