第70章麻醉手术中的不良事件(5)

2.预防

（1）手术是治疗甲亢的重要手段之一，充分有效的术前准备是预防围术期甲亢危象的关键。通常要求患者情绪稳定，心率低于90次分钟，基础代谢率低于20%。

（2）术前用药盐酸戊乙奎醚较阿托品更适宜。

（3）重症甲亢，必要时术中预防性使用复方碘溶液2ml加入5%葡萄糖注射液250ml缓慢滴注。

3.治疗

（1）降低循环中甲状腺激素水平：碘剂或抗甲状腺药物如丙硫氧嘧啶1200mgd。

（2）降低周围组织对甲状腺激素的反应，如β受体阻滞剂。

（3）对症治疗：包括吸氧、物理降温、扩容、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、抗感染、镇静，必要时采用人工冬眠。应用肾上腺皮质激素，通常应用氢化可的松100mg或地塞米松2mg每8h注射1次。血流动力学监测与调控。

（三）甲状腺功能减退危象

1.诱因

甲状腺功能减退危象是黏液性水肿的最严重表现。病情较重的老年甲状腺功能减退患者可因受凉、感染、创伤、手术、麻醉或使用镇静剂等诱发危象。

2.紧急处理

（1）尽早诊断

对本病有怀疑者应抽查血t3、t4、tsh和皮质醇。

（2）甲状腺素

静脉快速剂lt340～120μg，6h发挥作用，半衰期24h，作用迅速、适于急救，或lt4200μg静脉注射，而后50μg静脉滴注。

（3）糖皮质激素

黏液性水肿患者昏迷时应补充皮质激素，氢化可的松200～300mgd或地塞米松15～30mgd静滴。

（4）纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

对于严重低钠血症（na+≤110mmoll），给予2.5%氯化钠1～2mlkg，而后根据实验室检查结果调控。

（5）吸氧和防止二氧化碳蓄积

呼吸困难患者可性机械通气。

（6）纠正低血糖

在监测血糖、血气、电解质、血常规的基础上，应用25%葡萄糖注射液200ml。

（7）保暖

体温≤35c应缓慢复温，0.5ch，使体温恢复至36.5c。

（8）减浅麻醉

心动过缓患者可用多巴胺1～4μg（kg·min）支持。改期手术，转送icu。

（四）甲状旁腺危象

1.高血钙危象

（1）诊断

1）症状：甲状旁腺功能亢进的患者出现高热、厌食、呕吐、剧烈腹痛、进行性失水、多尿多饮、进行性肾功能损害、心律失常、定向力障碍、精神错乱、昏迷。

2）阳性检查：血清钙≥3.75mmoll、碱性磷酸酶及甲状旁腺素增高。

（2）紧急处理

1）利尿、降钙：力争在24～48h以内将血钙浓度降低至2.2mmoll以下：给予呋塞米或透析，抑制骨钙吸收，给予普卡霉素、降钙素、糖皮质激素。

2）纠正水电解质酸碱平衡紊乱：补充生理盐水4～8l及钾、镁、磷等。

2.低血钙危象

（1）诊断

1）症状：阵发性手足抽搐，严重者全身痉挛、喉头和支气管痉挛、惊厥，癫痫样抽搐见于部分患者。

2）体征：chvostek征和trousscau征。

3）阳性辅助检查：血清钙≤1.25mmoll。

（2）紧急处理：

立即注射钙剂和维生素d，若抽搐不止，可加用镇静止痉，如苯妥英钠、苯巴比妥、地西泮，并监测和调控血镁、血磷。

（五）嗜铬细胞瘤危象

1.病因

（1）患者因素：嗜铬细胞瘤未明确诊断或未能给予有效治疗和术前准备。

（2）麻醉因素：麻醉过浅或应用肾上腺素受体激动药可诱发。

2.诊断

（1）症状：临床表现各异，但多有下列征象：发作时血压急剧升高（250～300180～210mmhg），高血压与低血压休克交替出现，患者诉头痛、心悸、恶心呕吐。

（2）体征：四肢发凉，瞳孔散大。