第71章麻醉手术中的不良事件(6)

（3）肝性脑病

（4）脑水肿

诊断标准为：1在昏迷的基础上，黄疸迅速加深；2频繁抽搐；3呼吸不规则；4瞳孔异常变化；

5血压持续升高；6视乳头水肿。

（5）吸入麻醉药的肝损害（氟烷性肝炎）的表现：1麻醉后3周内出现不明原因的发热、黄疸；2术前无肝病史；3排除其他肝毒性原因如肝脓肿、术中低血压、病毒性肝炎、巨细胞病毒及eb病毒感染；4酶联免疫吸附法（elisa）监测到血清中抗三氟乙酸抗体。

3.预防和治疗

（1）消除诱因：1控制上消化道出血；2控制感染；3纠正水电解质酸碱平衡紊乱；4避免使用肝毒性药物；5其他：慎用利尿剂、限制蛋白摄入，避免输入库血，积极治疗便秘和或腹泻。

（2）减少肠道毒性物质的产生和吸收：1饮食，早期禁食蛋白质，及时补充维生素；2清除肠道内积血或积食；3应用抗生素抑制细菌生长。

（3）促进有害物质的代谢清除：应用谷氨酸、谷氨酸钾、精氨酸、乙酰胺等。

（4）纠正氨基酸失衡及假性神经递质：应用支链氨基酸、左旋多巴、γ氨基丁酸苯二氮类复合受体拮抗剂等。

（5）肝细胞移植。

（6）人工肝支持系统：1血浆置换术；2生物人工肝。

（7）肝移植。

（8）其他治疗：1纠正氮质血症，必要时可行腹膜或血液透析；2应保持呼吸道通畅，深昏迷患者必要时可行气管切开；3深昏迷患者可以冰帽、脱水等防治脑水肿；4肝细胞生长刺激因子增强肝细胞dna合成；5胰高血糖素和胰岛素加入10%葡萄糖注射液，静脉输注，每日1～2次，意义在于刺激肝细胞内camp，促使肝细胞再生。

（三）急性胃黏膜病变与应激性溃疡

1.原因

（1）发病诱因：多发性创伤，严重颅脑外伤，严重全身性感染，大面积烧伤，各种困难、复杂的大手术后、休克、多器官功能衰竭、心肺脑复苏术后、心脑血管意外、严重心理应激等。

（2）机体因素：胃黏膜缺血、水电解质酸碱平衡紊乱、胃黏膜分泌状改变、胆汁反流和胃粘膜渗透屏障崩溃。

（3）手术麻醉因素：术后应激性溃疡及胃酸分泌改变还与一下因素有关：代谢性酸中毒、低氧血症、低血压、高血糖、低血糖、抗癌药物和类固醇激素治疗，非甾体类抗炎药的长期使用。

2.预防

随着监护条件的改善、对应激性溃疡发病机制认识加深、预防措施的完善，英家镇可以的发病率有所降低，但由于应激性溃疡的原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，应激性溃疡出血的预防效果直接影响原发病的预后，故其预防十分重要。

（1）icu监护：早期有效预防和早期诊断，密切监测，输液，氧疗。

（2）维持呼吸道通畅：对于昏迷患者，应尽早气管切开。

（3）呼吸支持治疗：对于肺不张者应给予正压通气支持，纠正内环境紊乱对肺通气的干扰，为应激性溃疡的综合治疗提供基础。

（4）胃肠监护：一般认为胃内ph≤4.0或黏膜内ph≤3.5，则易于发生应激性溃疡和出血，需采取预防措施。

（5）原发病的治疗，缓解危急状态。

（6）预防胃酸、胃蛋白酶过度分泌和黏膜保护——禁食、胃管引流，预防性应用制酸剂如质子泵阻滞剂，黏膜保护剂如米索前列醇。

（7）尽早开始胃肠内营养。

3.治疗

（1）治疗措施

1）控制胃酸、胃蛋白酶过度分泌和胃黏膜保护。

2）改善微循环、提高氧供：

1积极改善胃肠道的微循环血流，补足血容量，纠正休克和水电解质平衡失调。

2血管扩张药的预防性使用有助于微循环的改善。

3纠正机体酸碱失衡及低血容量，增强胃粘膜上皮细胞抗酸能力。

4应慎用胃粘膜血管收缩剂和冰水灌洗，不可过量使用。

5山莨菪碱有抑制胃酸的作用，而且可以改善胃黏膜作用。

6前列腺素、硝酸甘油、多巴胺、莨菪碱类药物均可改善胃粘膜微循环、升高黏膜内ph。

7早期性星状神经节阻滞。

3）抗氧化、氧自由基治疗。

4）抗炎介质、细胞因子治疗：1paf受体拮抗剂。2乌司他丁：能清除氧自由基，减少过氧化物的损害，抑制蛋白的分解，通过抑制机体炎症介质的释放，改善微循环，能预防外科老年危重患者手术后应激性溃疡导致的上消化道出血。

5）纠正贫血。

（2）应激性溃疡并发消化道大出血的治疗

1）立即输血补液，维持正常的血液循环。

2）迅速提高胃内ph，使之≥6.0以促进血小板聚集和防治血栓溶解，创造胃内止血的必要条件，推荐以下用药：

1质子泵抑制剂，如奥美拉唑首剂80mg，以后每8h40mg维持。

2h2受体阻滞剂，如法莫替丁40mg静脉滴注，每日2次。

3胃内灌注碱性药物如氢氧化铝，并监测胃液ph。

4静脉条件许可，可考虑生长抑素类药物。

3）对烧伤等合并细菌感染者，应加强黏膜保护及和抗生素的应用，防止菌群移位