第61章重症创伤性脑损伤患者手术的麻醉

重症脑外伤是外伤病人中最严重的、威胁生命的情况之一。要取得良好的预后必须有迅速而恰当的治疗措施。据来自美国疾病控制中心（cdc）的数据显示，每年美国的脑外伤病人有以下这些影响：

1有100万人在医院的急诊室接受治疗并出院；

2有23万人收住入院并幸存；

3每年有5万人死亡；

4有超过8万人出院时仍有脑外伤相关性后遗症。

颅脑损伤常发生在青少年、青壮年及年龄大于75岁的人群。在所有年龄组中，男性比例是女性的两倍，而且重型颅脑外伤更多的见于男性。脑外伤的首要原因就是车祸、高处坠落和暴行。超过一半的重型颅脑外伤病人合并有复合伤，大量血液丢失，导致低血压和缺氧。

颅脑损伤病人围术期管理的重点在于稳定病情，避免继发性神经损害引起的全身性及颅内病变的发生。

一、颅脑创伤后继发性脑损伤的机制

颅脑创伤后继发性颅脑损伤使大部分颅脑损伤病人的临床过程复杂化，对预后有不利影响。继发性脑损伤的发生原因包括：

1因生化和炎性级联的激活反应而直接发生；

2间接发生在颅内高压，脑血流减少，脑血管痉挛或脑氧代谢增加之后。

动物模型及临床研究对继发性脑损伤均有过详尽的描述。机制中尤为重要的是excitotoxic氨酸、一氧化氮、氧自由基、炎症介质、钙离子、锌离子、脂质过氧化物、线粒体功能障碍和脑循环功能障碍。

虽然对此机制的认识有了相当大的进步，但尚缺乏有效的治疗手段成功改善创伤性脑损伤的预后。一般而言，创伤性脑损伤之后，为减轻继发性的颅脑损伤，脑循环处理的重点在于控制颅内高压、维持脑灌注压（cpp，通常大于60mmhg）以及脑血流量（cbf），两个最基本的原则是：

1迅速恢复和维持患者心肺功能的稳定；

2监测能反映继发性脑损伤的生理指标并迅速给予干预。

二、麻醉前治疗与评估

为了降低患者的死亡率和发病率，重症颅脑损伤的患者在术前、术中和术后都应进行积极的治疗，尤其是预防和积极治疗低血压。然而，颅脑损伤患者在行早期治疗、进行影像学检查的转运途中，以及在向手术室的转运途中这段时间内，仅有十分有限的时间对患者进行复苏治疗和麻醉前评估。

颅脑损伤病人麻醉前评估包括：气道（颈椎）、呼吸（通气量和氧合）、循环状态、复合伤、意识状态（glasgow-coma-scale-gcs昏迷评分），既往慢性病史，受伤时情况（受伤时间、意识丧失持续时间、相关的饮酒或服药情况）。

（一）来自《重型颅脑外伤管理指南》的建议

基于1类证据的临床标准：

（1）如果icp正常，应避免长期的持续过度通气疗法（paco2≤25mmhg）。

（2）糖皮质激素不能改善预后，也不能降低icp。

（3）预防性使用抗癫痫药并不能防止晚期脑外伤后癫痫。

基于2类证据的指导规范：

（4）所有地区均应建立一个有组织的外伤救治系统。

（5）避免或纠正早期低血压（收缩压≤90mmhg）和缺氧（spo2≤90%或pao2≤60mmhg）。

（6）icp监测的适应证包括ct检查有异常的昏迷病人，gcs评分3～8分者，或以下不利因素有2个或2个以上者：年龄&；40岁，运动状态（受伤时所处的身体活动状态），收缩压≤90mmhg。当icp高达20～25mmhg时，应开始予以处理。

（7）重型颅脑损伤病人最初24h，避免预防性使用过度通气疗法（paco2≤35mmhg）。

（8）甘露醇对控制重型颅脑损伤后icp增高有效，剂量为0.25～1gkg。

（9）当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定情况下使用大剂量的巴比妥类药物来控制icp。

（10）提供营养支持（无瘫痪病人静息能量消耗的140%，瘫痪病人静息能量消耗的100%），使用肠内或肠外途径，至少应包括伤后7d15%的蛋白质热卡。

（二）麻醉前的复苏治疗

继发性损害使半数以上颅脑损伤病人的临床过程复杂化。一项调查创伤性昏迷数据库的回顾性研究显示：大于70%的颅脑损伤后低血压病人有着显著的发病率和死亡率。同时发生缺氧和低血压则更加不利（＞90%的病人出现不良预后或死亡）。一项参考指出最先考验的是快速完全性生理复苏。另一项相关指南提出应避免或积极纠正sao2＜90%或pao2＜60mmhg。

1.紧急控制气道

紧急救治时首先应确保气道通畅和合适的通气量，防止因缺氧和低血压引起的继发性损害。脑损伤患者气管插管可保证全身的氧合、co2的清除、防止误吸、维持血压、减少icp的升高以及避免脊椎损伤的加重。

由于脑损伤患者中有10%的患者合并脊椎损伤，当x线检查不能排除颈椎骨折时，紧急气管插管中推荐使用手法直线固定（mils）的方法保护颈椎和尽量维持脊椎轴线的稳定。请注意一项尸体研究显示mils并不能限制完全性c4－5骨折脱位伴韧带损伤病人的颈椎活动。

如果头面部骨折和软组织水肿妨碍直接喉镜暴露，可尝试使用纤支镜或可照明管芯进行气管插管。伴有严重的头面部和或咽喉部损伤的病人，可能需要实施环甲膜切开术。有可疑的颅底骨折、严重的头面部骨折及易出血体质的病人应避免鼻插管。同时应准备好气管切开装置和喉罩等替代设备，并保证在必要时立即熟练地应用有关影响颅脑外伤患者插管的因素。

绝大多数情况下快速顺序诱导气管插管是优先选择。可以采用不同的药物来实现没有绝对正确的方案，最好是衡量各种因素的利弊以及紧急程度来判断，应始终坚持确保气道通畅，保证气体交换和保持循环系统的稳定。虽然琥珀胆碱可引起icp短暂的升高，但仍然适合于急性颅脑创伤患者。

插管操作过程中，在努力降低cbf、脑血容量（cbv）、脑氧代谢率（cmro2）或icp的同时，应注意维持心肺功能的稳定。在颅脑损伤病人气道开放之后，注意力应集中到心血管系统的复苏上。

2.液体复苏

液体复苏中最关注的是脑水肿的发展。

使患者的收缩压和平均动脉压迅速恢复是十分重要的。虽然液体复苏时主要措施，但暂时应血管活性药物将有助于维持cpp。

没有哪种液体是颅脑损伤后的理想液体。动物研究显示，颅脑损伤病人液体复苏中，避免脑水肿的最好方法是维持正常的血浆渗透浓度和胶体渗透压。由于患者的血脑屏障功能障碍增加了血清钠离子浓度变化对脑含水量的影响，因此低张液体包括乳酸林格氏液比生理盐水或含0.9%氯化钠的胶体液对增加脑水含量的影响更大。含糖类溶液与血糖水平升高及神经系统预后恶化密切相关，故应避免使用。

动物实验显示，输注3%～7.5%的氯化钠溶液比等张液或轻度的低张液降低icp更明显，而胶体液又优于晶体液。

作为控制颅内高压的治疗上的干预工作，一套完整的atls创伤评估已经制定。头位抬高15°并保持中立位置；甘露醇0.25～1gkg可用来明显的降低icp；病人气管插管后给予肌松并机械通气使paco2在35mmhg水平；除非怀疑脑疝形成，应避免过度通气使paco2小于30mmhg。

三、术中管理

（一）麻醉管理

严重的颅内高压使一些病人出现反射性的高血压和心动过缓（cushing’s三联征）。这类病人收缩压恢复到正常值可使cpp降低，从而进一步加重大脑局部缺血。cpp应维持在60～110mmhg之间。

麻醉管理的直接目的：避免继发性脑损害引起全身性及颅内病变发生。

1.麻醉药物的选择