第62章凝血功能异常患者的麻醉(1)

围麻醉手术期所面临的最基本问题即凝血与抗凝血这一对矛盾，只有维持凝血与抗凝血（包括纤溶功能）之间的平衡，才能确保在受损血管局部形成止血栓，其他部位无血栓形成，并保证正常的血液循环。随着现代医学研究的不断发展，围术期抗凝和促凝血药物研究与应用日臻完善。血液保护（blood-conservation）和血液麻醉（blood-anesthesia）等概念的提出，表明人们对抗凝与促凝生理、生化和病理过程的全面认识，这对于手术的成功与否，以及减少输血引起的传染性疾病的发生至关重要。

一、围麻醉手术期凝血功能异常的原因

（一）血小板减少或功能不全

临床上血小板小于50x109l，手术中不可避免地出现创面渗血增加，应视为手术禁忌。血小板小于20x109l，可导致自发性出血，特别是颅内出血。血小板减少症主要见于骨髓生成减少、组织损伤或被激活消耗过多、血液稀释、免疫破坏等。药物对骨髓功能的抑制、脾功能亢进及药物过敏等因素均可使血小板生成减少或破坏增加；病人长期服用阿司匹林、苯海拉明等药物可抑制血小板环氧化酶的活性从而抑制txa2生成，致血小板功能异常。血小板无力症、血小板第三因子缺乏症等影响血小板的功能。采血时血小板的破坏达20%，放置24h后破坏50%，48h后损伤达70%以上。对于血小板缺乏或功能不全的病人可通过输注新鲜血液、浓缩血小板等来提高血小板。

（二）肝功能不全

肝脏是合成几乎所有凝血物质的场所，同时也合成抗凝物质、纤溶酶原。另外肝脏也负责清除激活的凝血因子、纤溶酶原激活物及纤维蛋白降解产物。因此严重的肝病患者可出现凝血障碍：维生素k吸收减少，凝血因子2、7、9、10的合成减少；纤维蛋白原缺乏；异常纤维蛋白原血症；纤溶亢进；血液中出现抗凝物质；门脉高压和脾功能亢进。因此对于肝功能障碍的病人需准备新鲜血或新鲜冰冻血浆，补充维生素k，必要时应用抗纤溶药物如氨基己酸、抑肽酶等或补充纤维蛋白原。

（三）手术因素对凝血功能的影响

1.体外循环（cpb）

体外循环并发出血的原因较复杂，但主要与血小板、凝血因子和纤溶系统的异常改变有关。具体包括以下几个方面：1外科创伤及止血；2血小板数量减少；3凝血因子减少；4纤溶活性亢进；5肝素拮抗（鱼精蛋白）不完全；6其他：低温病人的性别、年龄、手术种类（二次手术）和外科医师的手术熟练程度等也与术后异常出血有关，女性和老年病人异常出血的发生率增加。

2.肝移植术

接受肝移植的病人术前凝血功能障碍；手术中大量失血而输血补液致稀释性凝血功能障碍；无肝期凝血因子合成减少、组织纤溶酶原激活物的清除率下降致纤溶亢进；新肝期释放内源性肝素样物质、组织纤溶酶原激活物、低温、低钙等。

3.弥散性血管内凝血（dic）

常见于感染性休克、妊娠高血压综合征、严重的创伤等。如手术过程中发现异常出血，血小板明显减少，无凝血块，同时存在严重的休克，应考虑有dic的可能。

4.原发性纤溶亢进

多见于严重创伤和外科手术时，尤其见于胸腔、胰腺、子宫、前列腺手术中；亦可见于肝硬化、门脉高压和病理产科（羊水栓塞、胎盘早剥、流产）。因大量的组织纤溶酶原激活物进入血液，使纤维蛋白酶原激活发生纤溶。与dic的区别在于该类病人血小板计数正常。

（四）麻醉对凝血功能的影响

1.麻醉药物对凝血功能的影响

麻醉药物可通过干扰凝血过程、扩张末梢血管、升高动脉或静脉压等途径，使手术区出血增加。

（1）全身麻醉药

吸入麻醉对血小板凝集及血小板、血栓素a2受体配对亲和力有影响。长时间乙醚、氟烷、甲氧氟烷及三氯乙烯麻醉过深可引起纤溶亢进，产生低纤维蛋白血症。乙醚、氟烷、甲氧诱发的血氟烷和环丙烷可抑制小板聚集。氟烷氧麻醉可增加出血时间，而恩氟烷、异氟烷麻醉则无此作用。一般认为深麻醉下易致血管扩张、渗血增加，而乙醚、氟烷、硫喷妥钠、甲氧氟烷、东莨菪碱均有扩张血管的作用。静脉普鲁卡因麻醉可使凝血酶时间延长并抑制血小板凝聚功能。

（2）阿片类镇痛药

麻醉性镇痛药可待因、哌替啶等通过免疫机制使血小板减少。以芬太尼为主的静脉麻醉亦轻度增加出血时间。

（3）肌松药

筒箭毒碱、琥珀胆碱等肌松药对各种凝血因子无明显影响，亦不使凝血时间、凝血酶原时间发生显著改变。

（4）麻醉相关用药

麻醉中常用的一些血管活性药物如硝酸甘油、亚硝酸异戊酯、心得安（普萘洛尔）及硝普钠等可抑制血小板的聚集和释放，但对出血时间无影响。

虽然体外高浓度的钙通道阻滞剂如异搏停（维拉帕米）、硝苯地平可抑制血小板聚集，但临床治疗剂量对出血无明显影响。

2.麻醉方法与麻醉管理对凝血功能的影响

（1）硬膜外麻醉

硬膜外麻醉时，当阻滞平面低于t8，可出现体内纤溶活动增强，而平面高于t4即可阻断由于应激引起的皮质激素释放，进而阻断其促进纤溶的反应。

（2）全身麻醉

全麻对止、凝血功能的影响主要取决于全身麻醉所选用的药物、全麻期间管理及所采用的特殊措施如低温、体外循环等因素。

气管插管期应激反应引起儿茶酚胺增加，因而增加血小板的凝集，促进血液凝固，对高凝状态病人是不利的。

1）低温对凝血及血液成分的影响受低温程度的影响：

浅低温时血液成分变化不大，当温度降至32c以下后，表面血管对寒冷转为麻痹后扩张，致皮肤红润，但深部血管仍处于收缩状态，血管阻力仍高。

到28c时，小动脉开始扩张，而小静脉仍处于收缩状态，因此毛细血管静水压可远超过胶体渗透压，从而使血管内液体往组织间隙外渗，出现血浆容量降低，血液浓缩和黏稠度增高。

随温度进一步降低，还可使血小板减少，各种凝血因子及纤维蛋白原减少，凝血时间、凝血酶原时间和出血时间延长，创面渗血增多，除此以外，低温时肝素样因素增加，促进出血倾向，并可使血小板结构变形，黏附和聚集功能受抑制，肝脾内扣押血小板增多。

但上述血液成分和凝血功能变化于复温后都能迅速恢复。

2）体外循环（cpb）：

cpb过程中由于血液稀释和大量凝血因子的消耗以及纤溶系统的激活，表现为出血时间延长、血小板聚集降低。颗粒、致密颗粒内容物减少以及手术后异常出血。

血小板不仅功能异常，其数量可减少至30%～50%，cpb转流结束后有不同程度回升，需要5～7d后恢复正常水平。而为预防因纤溶系统激活致体外循环后异常出血，近年抗纤溶药物的应用越来越受到人们的重视。抗纤溶药物的应用不仅简单、有效，无需昂贵的设备，可预防性应用外，而且大量的研究和实践表明抗纤溶药物可有效减少cpb后出血及输血量，常用药物为抑肽酶，抑制cpb中纤溶和内源性凝血系统激活，并有保护血小板的作用。

与cpb致血小板功能异常和纤溶系统激活相反，cpb时即使在有效临床剂量的肝素作用下，也可导致凝血酶的产生。这种产生可能与组织因子因子7a依赖的途径及激活的血小板促凝物质（凝血物前体）活性有关。

（3）输液对凝血功能的影响

1）晶体液：晶体液能有效地补充功能性细胞外液以及对肾功能的保护作用，在低血容量休克时应用晶体液治疗已取得肯定的效果。晶体液中最常用的乳酸钠林格液还具有血液稀释、减低黏稠度、改善微循环灌注、补充电解质和纠正酸血症的作用，一定程度的血液稀释（hct30%左右）能改善氧的运送，达到保护重要脏器功能的目的，防止发生肾衰等并发症。但若短时间内输注大量晶体液超过总血容量50%，或使hct低于25%，可致凝血因子浓度降低，产生稀释性凝血病。所以，用不含凝血因子的液体进行血液稀释，应以hct≥30%、血小板计数＞50x109l为准则。

2）胶体液：人工胶体液在扩容治疗、容量复苏、围术期稳定循环功能中起重要作用，理想的胶体液应不引起凝血障碍、溶血、血细胞凝集或影响血液交配试验。但实际上临床常用的人工胶体液或多或少对人体凝血功能产生一些潜在的影响，不同品种人工胶体液对凝血功能影响程度和机制也不尽相同。

明胶：佳乐施又名血定安，只有当血液稀释＞50%时，才引起显著改变。临床上可以较大剂量应用不受限制。海脉素，体外试验发现增加海脉素用量复钙时间缩短，使凝血功能变化显著，又因副作用及产生过敏反应率较高缺点，目前其在临床上应用受到限制。

右旋糖酐：低分子和中分子右旋糖酐能抑制血小板和红细胞聚集，降低血液黏滞性，并对凝血因子有抑制作用，因而能防止血栓形成和改善微循环。

羟乙基淀粉：输注不同制剂类型的羟乙基淀粉引起凝血功能的改变与分子量取代级有关。hks（4800.7）输入剂量超过血浆总容量25%时，可致血小板数量减少，血小板体积肿胀，血小板黏附性降低，凝血时间延长，纤维蛋白凝块形成缓慢。hes（2000.5）比hks对凝血影响较少，故用量无特殊限制，但考虑到的扩容效力较强，为防止过度血液稀释作用引起凝血功能的改变，24小时用量一般不超过33mlkg。新型的hes（万汶，1300.4）是目前对凝血功能影响较小并唯一被批准每日应用剂量最大可达50mkkg体重的羟乙基淀粉，并可连续应用数日。但严重肝脏疾病或严重凝血功能紊乱的病人应慎用，如严重willebrand病的患者。

（4）血液稀释和大量输血对凝血功能的影响

可能的机制包括凝血因子和血小板的丢失和稀释；休克对肝脏和骨髓的影响，凝血因子合成减少，释放的血小板缺乏凝血功能；库存血中凝血因子和血小板少；发生dic和纤溶亢进；抗凝血酶3、纤溶酶和蛋白c抑制物等调节物质不足；枸橼酸中毒；库存血中2，3二磷酸甘油酸减少、高钾、低钙、ph值下降；低温。