第22章困难气道管理策略(2)

3插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，同时避免长时间行气管插管。

（三）非预期dvm

1.原因分析

（1）维持上呼吸道通畅失败（最常见）。

（2）喉痉挛。

（3）喉病理改变。

（4）下呼吸道病理改变。

2.维持上呼吸道失败

（1）任何时候出现气道问题，应给予患者100%氧气。

（2）三推手法（triple-thrust）开放气道，实施手控面罩通气。

（3）口咽通气道也许有益。

（4）确保头顶位置是最佳的“清晨溴空气体位”，头下只需要一个枕头，颈屈头伸。

（5）如果仍然无法面罩通气，考虑插入lma或联合导管。

（6）如果对环状软骨进行了加压，尝试小心点释放开。

（7）环甲膜切开术。

3.喉痉挛

（1）用密闭面罩给予100%氧气且呼气阀门关闭，应用cpappeep，尝试手控通气，避免过度加压防止胃胀气。

（2）应用静脉麻醉药如丙泊酚加深麻醉缓解喉痉挛，或考虑小剂量的琥珀胆碱（0.5mgkg）。

（3）当喉痉挛开始缓解，应该加深麻醉。

（4）如果为严重的喉痉挛，应给予气管插管剂量的琥珀胆碱（1.5mgkg）。

（5）如果没有静脉通路，考虑肌肉或舌下给予琥珀胆碱（3mgkg）。

4.喉病理改变

意外的喉部病理改变所致dvm少见，环甲膜切开术可能挽救生命。

5.下呼吸道病理改变

（1）支气管痉挛：

急性严重的支气管痉挛可以表现为dvm。可以是自身形成或药物的副作用。急性严重支气管痉挛可通过以下方式缓解：

1增加七氟烷吸入浓度；

2应用β受体激动剂；

3氨茶碱250mg缓慢静脉注射；

4异丙托溴铵（0.25mg气雾剂）或肾上腺素（10μg静脉注射）；

5必要时应用氢化可的松200mg静脉注射。

（2）纵隔肿物：

由诊断或未诊断的纵隔肿物所致的下呼吸道病理改变少见，可表现为麻醉诱导时代通气困难。应用硬支气管镜维持气道通畅可挽救生命。

（四）清醒插管技术

适合于已知dti、已知颈椎损伤、病理性肥胖、预期dti的饱胃患者。但不合作患者、上呼吸道出血、继发于喉周肿瘤的严重喘鸣、局部麻醉药过敏等情况为禁忌。

对患者心理和躯体的干扰程度取决于操作者的经验和操作的轻柔度。清醒插管成功的关键，在于对口咽喉部和气管上部完善表面麻醉减轻咽喉部反射，辅助适当的镇静可使插管顺利完成。否则，当病人对咽部刺激反应活跃时，任何方法插管都将有困难。

1.一般准备

（1）对患者的气道进行综合评估。

（2）病人的心理准备：解释说明适应证，强调主要是从医疗安全性考虑。

（3）术前用药：给予抗唾液分泌药物，增强局部麻醉剂的效果，改善视野。

（4）准备监测，建立静脉通路，所有患者经鼻导管供氧。

2.插管准备

对2级喉头显露困难，导管选择同正常人，对于3级和4级者，导管选择应较正常患者细1号；准备合适的口咽或鼻咽通气道，不同型号的喉镜片；准备吸引装置。

3.局部麻醉

表麻醉药：1%的丁卡因或4%利多卡因。

4.联合应用麻醉药和苯二氮类镇静药

（1）麻醉下镇痛药可提供轻度镇静、镇痛和镇咳作用，可应用芬太尼25μg（最大剂量可达1μgkg）并准备纳洛酮。

（2）苯二氮类镇静药可以产生遗忘和镇静作用，可应用咪达唑仑（0.5～1mg）递增，但要保持语言能交流，并准备氟马西尼，避免过度镇静。保留自主呼吸和呼吸道通畅。

（五）非清醒插管技术

1.采用非清醒插管的原因