第21章困难气道管理策略(1)

在临床麻醉、急救与复苏实践中，喉镜暴露失败、喉罩（laryngeal-mask-airway，lma）和面罩通气困难或失败即困难气道，是麻醉科医师可能面临的危急事件。据估计，完全有麻醉导致的死亡，有30%是因为呼吸管理不善造成的。

困难气道一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。造成困难气道的因素很多，包括病人本身条件、临床设施和麻醉医师的经验等。

拟行手术的部位和性质，麻醉方式的选择以及患者自身因素决定了麻醉医师采取何种地道管理计划。困难气道可发生在麻醉诱导、维持、拔管、苏醒及术后等各个阶段，目前有5种情形：

1面罩通气困难（difficult-mask-ventulation，dmv）。

2困难气管插管（difficult-tracheal-intubation，dti）。

3气管切开造口困难。

4dmv合并dti。

5dmv、dti、气管切开造口困难并存。

dti可能不会威胁生命，而通气失败则可致命。因此，当出现困难气道时，必须综合考虑有关装置、技术因素，迅速建立通气。

一、困难气道的定义和分类

（一）定义（asa，1993）

1.困难气道

是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。

2.面罩通气困难（difficult-mask-ventulation，dmv）

即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气，致使病人无法维持spo2高于90%。

3.喉镜暴露困难

指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任何一部分。

4.困难气管插管（dti）

即一个经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，常规喉镜下插管时间超过10min或经三次尝试仍不能完成。

在此基础上，也有学者主张进一步界定不正常的氧合与通气：

（1）不正常的氧合：吸100%的氧气，spo2低于90%。

（2）不正常的通气：测不到petco2，测不出潮气量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或出现发绀，胃扩张，出现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律失常。

尽管这些临床应用的定义在直觉上似乎已经很明显，但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现和处理困难气道是十分重要的。

（二）分类

（1）根据根据困难气道发生的类型将其分为：1通气困难，一般指dmv；2插管困难，一般指dti。

（2）根据是否存在通气困难分为：1急症气道，一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发生在麻醉诱导之后。2非急症气道，一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。

（3）根据麻醉前评估分为：1已经确定或者预料的困难气道。2未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未做术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。

二、困难气道的预测

临床上病人因困难气道导致dti、损伤、缺氧、甚至心搏骤停时有报道，其dti发生率为1%～4%，急症气道的发生率为0.0001%～0.02%，而且可能因肥胖、车祸、高龄等原因呈增加趋势。有些患者的困难气道是显而易见的，但大部分是难以预期的。气道评估包括询问病史、体检及一些简单的床旁检查。

（一）病史

（1）询问麻醉史，查阅相关麻醉记录，尤其是气道管理问题。

（2）当存在困难气道时，应关注是否与急性事件相关（如创伤、呼吸道进展疾病、妊娠），是否潜在的问题依然存在？

（3）以前的麻醉有无牙齿损伤或严重的咽喉痛。

（4）确定患者有无头颈颌面外科手术史、放疗史，或可导致可能气道的相关医学问题：糖尿病、肢端肥大症、类风湿性关节炎、颈椎病、病态肥胖症或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。患down综合征或颈椎退行性病变的患者会增加寰枢椎不稳定的危险。

（5）少数患者有既往气道问题的文字记录。

（二）体检

（1）检查以前头颈颌面外科手术、烧伤所致的肿块或瘢痕，或放疗引起的皮肤改变。

（2）不利的解剖条件，包括小嘴、小下颌、高弓上腭、巨舌、公牛颈、病态肥胖症和胸部肥厚。

（3）检查凸出或松动的牙齿，记录义齿的位置并告知患者有损害牙齿的危险。

（4）注意喉头和气管的位置及环甲膜的入路。

（5）小心有胡须隐藏的可能不利的解剖条件或枕部头发打结妨碍头颈关节点伸展。

（6）如果考虑经鼻气管插管，要检查鼻腔通路和任何鼻出血的历史。

（三）临床检查

我们期望着这些临床检查具有高度的特异性（正确判断患者）和高敏感性［发现真正的dti（comark和lehane3～4级）］。结合两个或更多的检查可能提高阳性预测值和提高特异性，但却会降低敏感性。

如果几项检查结果阳性，临床医生应该高度警惕直接喉镜气管内插管会遭遇困难，并且应在麻醉诱导前保证呼吸道安全。

comark和lehane分级如下。

1级：可显露会厌和声门。

2级：可显露会厌和部分声门。

3级：仅能看见会厌。

4级：看不到会厌。