第6章临床麻醉工作流程(1)

为了规范工作流程，提高服务质量，确保病人安全，为每个病人实施麻醉镇痛及其他治疗时，都应参照麻醉科工作常规，实施人性化和个性化的医疗服务，提高患者满意度。

手术室内的临床工作

一、麻醉前访视

（1）住院择期手术麻醉前一天，麻醉科医师必须到病房访视手术病人。对一些病情复杂或危重病人的手术、重大手术或新开展手术，手术科室应提前数日请麻醉医师会诊，麻醉医师有权提出相应的建议。有条件的单位也可通过麻醉门诊进行。对急症手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视病人。

（2）麻醉医师访视病人时应携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前访视单。注意仪表端正、态度和蔼、言行得体。首先仔细全面阅读病历，注意asa分级、重要脏器功能、有无并存症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态。对疾病诊断、手术方案及其对麻醉的特殊要求有一个总体了解。然后探视病人并建立和谐的医患关系。建议流程如下。

1）自我介绍，说明来意。对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。

2）与患者交谈，按照一定的顺序全面询问病史，进一步了解病情：必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意追询某些病历上尚无记载的重要病史，注意对并存症的用药情况。

3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等），了解有无困难气道、椎管内麻醉及神经阻滞、动静脉穿刺（需要时）的可行性。

4）仔细逐项填写麻醉前探视单。

5）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问、提出要求并热情予以解答。

6）向患者或和患者家属介绍麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，分析麻醉和手术期间可能发生的问题和可能采取的治疗措施。

7）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和需要自费。

8）交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等注意事项。

9）完成麻醉知情同意书上签署手续。

（3）麻醉知情同意书签写注意事项。

1）麻醉科医师根据安排的手术分别进行访视，逐项完成麻醉前访视记录单，填好麻醉知情同意书后开始与病人谈话，必要时与病人家属或其委托人谈话。

2）在告知麻醉方法的选择时，特别要强调有可能根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。针对性地说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对asa3vi级患者更应提醒家属重视。

3）询问是否同意使用自费用品和药物，是否术后镇痛治疗（自费）并答疑。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（pca）。

4）病人或病人家属（或委托人）必须签署“知情同意”、“要求术后镇痛”等字样，并签名和填写具体时间。并将签好的同意书放入病历。

5）紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室，签麻醉知情同意书；如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉知情同意书后才能进行操作。

（4）术前检查的意义在于，当检查结果异常时意味着围麻醉期风险增高，如果这些异常得到纠正，围麻醉期风险就会降低。关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查（最低标准），一般应根据病史及体格检查结果来选取必需的项目，以节省时间和费用，减少不必要的浪费。

（5）在麻醉前访视过程中，麻醉医师如对手术方案与风险或其他外科相关问题有疑问时，应与外科医师讨论，询问对麻醉的特殊要求并与之达成共识，以减少风险而维护病人的安全。对某些确实违反麻醉原则导致增加麻醉、手术风险或并发症和病死率的手术，麻醉医师应向科主任汇报后，有权建议手术延期进行。

（6）住院医师应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给上级医师：病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

二、麻醉前准备

需与手术医师共同完成。

（1）病人准备

1）择期手术与麻醉需在病人达到最佳身体状况下方可施行，否则麻醉医师有责任与手术医师一起共同讨论磋商调整手术时机。术前病人应注意改善病人的营养状况，纠正紊乱的生理功能与治疗并发症，及时停用术前应停用的药物，严格执行麻醉前的禁食、禁饮。

2）急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备，必要时可边抢救边准备。对严重创伤病人、急腹症和产妇，虽然末餐进食已超过8小时，亦应视作饱胃病人对待，严防误吸。对伴随糖尿病酮体阳性者，应积极处理，要求酮体转阴，电解质检查在正常范围。

3）提倡人文关怀，麻醉医师应除尊重患者的人格权和知情权外，着重解除病人及家属对麻醉和手术的恐惧与顾虑，增强病人的信心。

（2）危险极大的或麻醉处理极其复杂的病人，麻醉科主任应于术前向医务部门写出重危报告。此外，应派出主治医师以上人员参加由医务部门组织的涉及特大手术麻醉方案、复苏抢救、呼吸管理等项内容的科间或院内大会诊。手术当日在全科晨会上，科主任应组织疑难危重病例麻醉前讨论，由科主任、专科组长或教授们提出最后意见，审定麻醉方法和具体方案，充分估计术中可能会发生的问题和意外，提出具体应急措施和处理意见。

（3）麻醉选择总的原则

1）在能满足手术要求的前提下，尽量选择对病人最有利的麻醉技术和药物。

2）在某些危重患者，只能在麻醉允许的前提下进行最简单的手术。

（4）麻醉前用药是麻醉的重要组成部分，必须遵循麻醉前用药的基本原则。对于术者处方的麻醉前用药，麻醉医师必须认真审阅，注意其品种和剂量，对不当者应予以纠正。

（5）必须重视手术室内麻醉前准备

1）施行任何麻醉方法时，都应准备好全套全身麻醉用具。若条件有限无麻醉机时，尤其应准备好气管内插管用具和简易呼吸装置。

2）对麻醉设备、器材的检查应有序进行：气源、麻醉机、麻醉车内（包括气管插管用具和药品等）监测仪器，特别应注意检查除颤仪是否充电，工作是否正常。

3）全身麻醉前，应准备好吸引器，并准备好气管插管用物和药品。

4）对所有接受麻醉的病人，应开放静脉通路。

5）心血管外科病人和危重、大手术病人的动静脉通路建立和管理：动、静脉穿刺都应坚持先外周后中心，先远后近，先活动部位后固定部位的原则。清醒下建立动脉和大静脉通路时应先用局麻药。若病人条件许可，应尽量在麻醉诱导前局麻下行动脉穿刺。这样，可在密切监视动脉压的条件下行麻醉诱导，指导合理用药。除非常特殊的情况下，严禁从动脉给任何药物。

常规建立三条静脉通路：供麻醉诱导和体外循环后快速输血的外周静脉；供中心静脉压测定、补钾和单次给药的中心静脉；供微量泵连续给药的静脉（最好也是一条中心静脉）。上述三条通路应各司其职，一般不要将它们混用。

6）硬膜外或神经阻滞麻醉的病人，应在首次血压bp、hr、ecg监测后再准备进行硬膜外穿刺，危重病人应在建立静脉通路后才能翻动体位。如果因导线干扰病人摆体位，至少必须监测spo2。

（6）病人入手术室后的核查

1）住院医师入室后首先核对病人基本情况，包括：病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师，必须确定病人身份无误。对紧张不能自控的病人可经静脉滴注少量镇静药。

2）询问病人术前当晚夜睡眠情况以及有无特殊情况发生（如发热、来月经等）。

3）检查病人有无将义齿、助听器、人造眼球、隐性镜片、首饰、手表等物品带入手术室，明确有无缺牙或松动牙，并做好记录。

4）接通麻醉机、监护仪电源。开始无创监测，记录病人入室后首次心率、血压、血氧饱和度及呼吸数值。建立静脉输液通道并开始输液，必要时开始准备特殊监测。

5）复习最近一次病程记录，包括麻醉前用药执行情况，最后一次进食进水时间、内容和数量，已静脉输入的液体种类和数量，最新化验检查报告、血型报告单及拟行的输血（成分输血）和输血浆代用品的准备情况。

主治医师和住院医师都必须完全掌握麻醉前准备工作常规。一般而言，上述工作由住院医师在早上8：00主治医师上班之前完成。主治医师来后应及时向他（她）汇报病人入室后的特殊情况，麻醉前的准备工作及有何不足，拟实施的麻醉计划请主治医师做指示。在上述工作和汇报均结束之后，主治医师再次确认病人身份正确、病人家属已签看了麻醉和手术同意书后，经主治医师检查并同意后方能开始麻醉。

三、麻醉期间管理