第7章临床麻醉工作流程(2)

（2）书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合dat161995。

（3）应当使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（4）麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（5）当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，需另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整，附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况处理、离室信息只需记录一次。

（6）麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（7）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录单的责任。麻醉记录单由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业上作实际情况认定后书写麻醉记录。

（8）打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录（如word文档、wps文档等）。

打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉记录不得修改。

（9）电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文，其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医改发〔2010〕24号）的有关规定。

麻醉总结应于麻醉结束后及时完成，内容包括麻醉前访视摘录和麻醉经过纪要：

（1）主诉与简要病史：包括与麻醉有关的并存病史，阳性体征和检查（心、肺、肝、肾、中枢神经系统）。

（2）术前全身情况和精神状态。

（3）术前用药史，过敏史，手术麻醉史。

（4）器官功能纠正情况及目前功能状态评级。

（5）麻醉方法，麻醉药，术前用药的选择依据。

（6）麻醉前用药的效果分析。

（7）麻醉操作过程是否顺利。

（8）病人对麻醉的耐受程度，术中出现的问题，病情变化及处理的分析，有什么经验和教训。

（9）输液，补血，用药，吸氧等处理是否正确合理。

（10）麻醉医师签名。

每月的麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉前（后）访视单及手术安全信息核查表，由贯标质控员负责进行现诊病历抽查。出院病历在在次月的第一个星期一由贯标质控医师和护士共同负责，并抽调一名主治医师，对全部记录单的10%进行抽查。抽查方式按住院号尾数抽签决定。并于科内晨会及下午全科会议公布结果。

三、局部浸润麻醉、表面麻醉和静脉局部麻醉

（1）注意采取必要措施防止局麻药毒性反应。局麻药的一次最大用量并非绝对安全的剂量，因为很多因素均影响病人对局麻药的耐受，如机体内环境的改变，并存疾病、体重、高龄、妊娠等。最好按体重计算并根据病人情况采用个体化用药原则。应该记住，表面麻醉的一次最大剂量只是局部浸润和神经阻滞所用一次最大剂量的13～12。

（2）若由手术医师施行局麻，麻醉医师可建议麻醉药浓度和剂量。对超过中毒剂量的用药要坚决制止。

（3）对无禁忌证者，局麻药中加入肾上腺素，浓度为1∶200000，小儿不超过10μgkg，成人不超过200～250μg，对侧支循环差的部位（如手指、阴茎和足趾）和静脉局部麻醉禁用肾上腺素。作气管支气管系统内表面麻醉时，不能用肾上腺素。

（4）静脉局部麻醉时忌骤然放松止血带，以防局麻药中毒。

四、神经及神经丛阻滞

（1）操作前应检查急救设备、药物、及氧气等是否已备好，核查病人有无用局麻药过敏史。

（2）最好先建立静脉通路再进行神经阻滞操作和给药，以策安全。

（3）配制局麻药时，应注意局麻药及肾上腺素的浓度，用药量不能超过一次最大量，混合使用局麻药时，各局麻药的全身毒性应加在一起或折合成一种计算剂量。特别要警惕布比卡因（丁哌卡因）的心脏毒性，严格控制用药量。

（4）根据不同操作方法选用特定的体位，操作者对相应的解剖学知识应有一定程度的熟悉。要严格执行无菌操作，穿刺时注意进针位置，方向和深度。

（5）穿刺后每次注药前必须回吸，并确认无空气、血液或脑脊液。注药过程中要间断回吸，注药速度宜慢。

（6）待麻醉范围确切后才能进行切口皮肤消毒。

（7）准确记录肢体上止血带，放止血带的时间，提醒护士止血带放气宜缓，同时应监测bp、hr变化，必要时进行处理。

（8）使用神经刺激器定位者，应熟悉其工作原理，操作要点及并发症。

（9）麻醉医师须在手术结束时认真评定病人麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象：

1）麻醉平面过广：麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”。

2）局麻药过敏体征。

3）喉返神经损伤麻痹：表现为声音嘶哑。

4）霍纳氏综合征。气胸：锁骨上法臂丛神经阻滞时损伤胸膜顶。

5）局部血肿出血：椎动脉、腋动脉和颈内动脉损伤。

6）肌张力：术后肢体肌麻痹渐进性加重或长时间恢复不良，往往提示神经损伤。

7）术中辅助静脉麻醉患者术后还应评估，按全身麻醉执行交接班。

五、椎管内麻醉

1.基本原则

（1）椎管内麻醉的注意事项基本上与神经（丛）阻滞相同。

（2）椎管内麻醉给药前均应先建立静脉通路。

（3）做椎管内麻醉穿刺时，病人体位可为侧卧位或坐位。小儿侧卧时头部不应向胸部俯曲，应保持后仰。体位变动后应测一次无创动脉血压。

（4）推荐使用一次性麻醉消毒穿刺包，使用前应检查消毒日期和有效期及外装质量和完整性。

（5）除麻醉药物外，常规准备阿托品、麻黄碱。根据病人情况选择适当的镇静药物。