第八章长在身体里的石头
2005年前的10月，医院某科主任老唐打电话给我，他的亲戚体检发现右肾结石，要我给看看。
他说的亲戚其实是他儿子的女朋友的妈妈，准亲家，50岁的公务员，姓张，老唐翌日一早带她来病房的时候，她留给我的印象很好，有谦逊及优雅的微笑。
所谓四十不惑，五十而知天命，50岁对一个女人来说是个很敏感的年龄，外貌上的年华已逝，临近更年期或者已过更年期，在家里老公和孩子嫌你唠叨，在单位领导和同事嫌你迟钝，对镜梳妆，镜子里映出一张枯黄的脸，花白的头发及脸上细碎的皱纹时刻提醒着你岁月的无情，激素分泌的变化有时还显得你很神经质，用专业术语来解释，称为围绝经期综合征，自主神经功能紊乱伴有神经、心理症状的症候群，要么兴奋要么抑郁。
有经验的医生会从50岁女病人的举手投足中做出简单判断，该病人是否合并围绝经期综合征？如果有，医患沟通时绝对注意措辞，因为这群病人容易产生医患纠纷。
她的微笑感染了我，一看就是温婉贤淑、知书达理的人，我亲切地叫她张姐。
她的右肾结石是体检时意外发现的，泌尿系彩超提示结石位于肾盂，约2.5厘米x3.0厘米，伴轻度肾盂积水，没有腰痛、血尿等任何症状。
张姐问：“为什么我会长肾结石呢？”
我告诉她：肾结石的形成原因非常复杂，有四个方面，外界环境、个体因素、泌尿系统因素和尿液的成石因素。外界环境由自然环境和社会环境组成，地理位置及气候条件属于自然环境，经济水平及饮食文化属于社会环境；个体因素指的是种族及遗传、代谢性疾病等；泌尿系统因素包括肾损伤、泌尿系梗阻、感染、异物等；上述因素最终导致尿液成分变化，导致肾结石的产生。
马上要上手术台了，我匆匆开了一张入院证，叮嘱张姐：“你的结石不小了，结石继续长大会引发肾功能的进一步损害。”
一个星期以后，张姐来住院了。
按部就班地行各项检查，张姐好奇，几乎每一项检查的意义都要追问，耐心解释能够消除她心中的疑问。
血常规、尿常规、大便常规（三大常规）是住院病人必须进行的检查，血液分析、尿液分析有助于对结石成因做一个粗浅判断，是否合并尿ph值异常，是否合并高钙血症？甲状腺功能检查有助于排除代谢性疾病；泌尿系平片加静脉肾盂照影有助于判断结石大小及分肾功能（左、右侧肾功能），是诊断泌尿系结石的金标准；至于螺旋ct平扫，更能检测出其他影像学检查遗漏的细小结石，准确率在95%以上。
很多病人对医生开具ct检查诊断泌尿系结石愤愤不平，其实这是一种误解。
一般来说，病人因为腰痛症状来泌尿外科就诊，医生体检后怀疑泌尿系结石，开出的最常见的检查是泌尿系b超，了解病人是否有结石，是否有肾积水。
但大约有30%的泌尿系结石病人，彩超检查找不到结石。医生凭借检查报告里的输尿管扩张或肾积水，推测病人依然是泌尿系结石，会建议做进一步的检查，譬如泌尿系平片加静脉肾盂造影，ct检查。
b超方便、经济、无创，可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况，同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，b超诊断输尿管中下段结石的敏感性较低，b超是泌尿系结石的首选检查方法，可以发现70%的泌尿系结石。
泌尿系平片（kub平片），也是许多医生推荐的常规检查手段，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量，不过，不同成分的结石在泌尿系平片上的显影程度不一样，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙、胱氨酸、尿酸盐结石。含钙的结石一般可以找到，胱氨酸、尿酸盐结石未必就会显影，就是说，部分结石通过泌尿系平片依然找不到。
静脉肾盂造影(ivu)，静脉肾盂造影在泌尿系平片的基础上进行，了解泌尿系的解剖，确定结石的位置，发现泌尿系平片上不能显示的阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。另外，还可以了解双侧肾脏的功能，确定肾积水程度。
最近十年，ct检查诊断泌尿系结石备受推崇，是诊断泌尿系结石最准确的方法，由于ct扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋ct还能够同时对所获取的图像进行二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石，准确判断结石大小、位置。增强ct更能反映双侧肾功能的情况。
记住了，ct检查在诊断泌尿系结石方面往往事半功倍，而且，现在的ct检查费用也不贵！
即使做了这么多检查，肾结石的种类及成分依然不能肯定，肾结石由基质、晶体组成，晶体占了其中的97%，按照晶体的成分将肾结石分为含钙结石、感染性结石、尿酸结石、胱氨酸结石四大类型。
含钙结石占了肾结石病人的80%，感染性结石、尿酸结石大概各占了10%，手术后对取出的结石进行结石成分分析，以明确结石的性质，为预防结石复发提供重要依据。
两天之后，所有的检查完毕，张姐没有合并其他疾病，诊断为右侧肾盂结石伴肾盂轻度积水，结石成分不详。
采用什么治疗方法呢？
体外冲击波碎石（eswl）首当其冲被排除，对于直径0.7～2.0厘米的肾结石，并且不合并肾积水和感染者，eswl是一线治疗，张姐结石太大，2.5厘米x3.0厘米了。