32.什么是牙髓炎
凡能引起牙髓组织充血、炎症、坏死、钙化和内吸收等病变的，并能产生不同程度的牙齿疼痛症状的均属牙髓炎症性病变。临床上常将牙髓炎分为可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化和牙内吸收等5种类型。在不可复性牙髓炎中又可分为急性牙髓炎、慢性牙髓炎、逆行性牙髓炎。为了叙述方便，将以炎症性为代表了解牙髓炎。
能够引起牙髓炎症性病变的原因有多种，但最为常见的还是以龋病为主，当龋洞深度达到牙本质中下层时，意味着影响或几乎接近于牙髓腔的髓室顶或髓角。龋洞内污染与脱钙问题并重，牙本质在口腔细菌参与下，即可以刺激牙髓组织并导致血管充血反应。在牙髓组织处于充血状态期间，患牙可因冷、热性刺激或酸、甜等化学性刺激而出现一过性疼痛反应。受冷、热温差变化所引发的疼痛除了对刺激反应迅速外，只要去除掉刺激源，这种疼痛感觉也立即消失。假如用时间计算的话，可以说一过性疼痛反应仅持续几秒钟。在短暂的几秒钟疼痛内并不出现放散痛，在牙髓充血期间并无牙齿自发性疼痛症状出现。关于放散痛和自发痛是否出现，在牙髓病变诊断或鉴别诊断中具有重要价值。如果对“一过性疼痛”牙齿进行有效处置的话，此种牙齿的牙髓充血状态定能得到恢复，称为可复性牙髓炎。
如果可复性牙髓炎得不到有效处置的话，导致不可复性牙髓炎形成。龋洞内的细菌代谢产物经牙本质小管进入牙髓组织，导致局部牙髓组织充血状态则会越来越重。血管通透性增加后，使液体渗出和组织水肿加重，同时血管壁周围聚积的纤维蛋白渗出物也越来越多，称为急性浆液性牙髓炎。除了纤维蛋白渗出物的增多外，炎症递质和细胞因子可以进一步加重血管的通透性，并能趋化更多的中性粒细胞向炎症中心集中，并使局部组织产生液化坏死，形成脓肿，脓腔中的中性粒细胞浸润，加速牙髓组织的炎症扩散，不仅导致牙冠牙髓组织，而且炎症性病变演变成整个牙髓包括牙根牙髓组织，称为急性化脓性牙髓炎。牙髓组织炎症的产生具有特殊性，即牙髓组织一旦发生炎症，必然是不可控制性炎症，这是人体组织中唯一不能通过抗菌治疗达到消炎并可恢复正常的组织。这就是一旦牙髓炎症状出现，就要去除牙髓，俗说“杀牙神经”的道理。
大家都知道，牙髓组织是封闭在牙齿内的唯一不同于机体其他组织结构，因此具有两个特殊性：没有侧支循环的代偿机制；牙髓组织血液循环进、出通道口是共用的根尖孔。这两个特殊性决定了牙髓感染后只要根尖孔保持通畅，那么牙髓血液循环就可保持正常进行；反之，根管口堵塞的结果必然导致牙髓血液循环障碍。无疑根管口的“通与堵”，对牙髓组织来说不仅是关键因素，而且是决定牙髓组织“生与亡”的致命因素。因此，牙髓感染时的根尖孔，成为严重堵塞呈关闭状态下的无效根尖孔，失去了应有的功能。真正成为以骨性结构为基本构造的由软组织严密充填其中的并无可让性根尖孔。因此，而呈封闭状态的牙髓腔内，逐渐变成“三高”状态（高度缺氧、高渗出和高毒素）和牙髓组织病变发生发展起源点。“三高”状态因产生于牙髓腔，又在演变过程中相互影响呈恶性反应过程，所以在牙髓炎发生发展时显得尤为突出。首先，缺氧产生于牙髓腔封闭状态，此状态越来越严重的结果是，导致血管壁通透性增加，大量渗出物积聚在牙髓腔内而成为增加髓腔压力的主要因素，并加速炎症所导致的组织坏死的发生发展速度，应该说牙髓组织中容易坏死的是血管类组织。其次，是神经纤维等结缔组织，其坏死组织中释放出大量细菌毒素。所以“三高”状态既是来源于牙髓组织炎症，又是加重牙髓炎症病理变化的促进因素。
当牙髓神经组织受损时，可表现为沿三叉神经分布的区域出现自发性放散性疼痛等症状。具有自发痛和放散痛的频繁发作时，不仅说明牙髓组织破坏正在进行中，而且更能说明牙髓炎症破坏不可控制性发展，直接引发牙根尖周区的炎症症状。
牙髓炎症过程的复杂性在于牙髓组织本身，在于病变演变中的临床表现的不确定性。比较矛盾的是，临床表现不能具体反映出牙髓组织的炎症演变过程，可以说牙髓组织炎症过程中都是以牙齿疼痛为主要症状，并以牙痛为主诉就诊。即使是相同的主诉和症状，牙髓的炎症程度也各有不同，可能与炎症时牙髓状态、机体抗病能力有关。年轻人的牙髓组织和老年人的牙髓组织之间的不同，炎症反应程度肯定不同；具有抵抗力的人与没有抗病能力的人，对相同的炎症程度的反应也有不同。因此，在牙髓炎疼痛症候群组中，并不一定在每一例牙髓炎病例中都能完全地一一有所表现的缘故。确定牙髓炎的关键性问题是，牙髓有没有炎症，如果是炎症性牙髓组织，在病变发作时应该具有典型的牙痛症状。所以，以牙痛为主的牙髓炎症候群可以归纳为如下几点：
以冷、热刺激痛为主的牙痛症状。病变开始阶段表现为冷刺激痛程度比热刺激严重得多。在牙痛发作时，冷刺激可加重牙痛程度。即使立即去除冷刺激源，牙痛也不会因为已去除了冷刺激源而终止疼痛，反而牙痛程度可持续而且更加加重。这种疼痛程度有别于可复性牙髓炎，并以此作为牙髓炎与非牙髓炎之鉴别依据。当然，冷刺激痛持续时间与牙髓组织炎症程度密切相关，按其炎症转变规律而发生着病理性变化。当病变持续发展后，相当于牙髓组织化脓或部分坏死时，冷刺激痛可转变为热刺激时疼痛，而冷刺激时则可使牙痛缓解，所以有些牙痛患者带着冷水瓶来看病。相关资料分析认为，热刺激时使牙髓病变中的气体出现受热膨胀，进而增加牙髓腔压力而引发疼痛；反之，冷刺激时可使牙髓腔气体体积收缩并减轻牙髓腔压力而缓解牙痛。
自发痛性牙痛。自发性痛不仅是牙髓炎疼痛的主要症状，而且是判断牙齿病变或牙髓病变的重要诊断依据。假如牙齿病变是深部龋坏，没有自发痛，龋洞尚未穿髓，那就是牙体组织损害性病变，临床可按龋病处理；同样是深部龋坏，既主诉牙痛又发现穿通牙髓腔，这种龋病引起了牙髓组织病变就是牙髓病变牙，临床上按牙髓炎处理。
判断同样深度的龋洞有没有自发痛，一般有两种途径：一种是通过病史获得，大多数自发痛均由患者主诉获得；另一种是通过检查获得。在缺少自发痛病史的情况下，如果能从龋洞检查中发现曾经感染证据的话，即缺少自发痛主诉也可证明曾经有过自发痛病史。
病变牙不能定位性疼痛。不能定位性牙痛是牙髓炎症程度严重的一种反应，同时是牙髓炎晚期炎症表现的特点。也就是说因为炎症，不但导致牙齿内全部牙髓炎症（包括根髓），而且炎症引起了牙根尖的反应。炎症局限时产生的是某颗牙炎症反应性叩击痛，如果局部根尖炎症得不到有效控制而致炎症扩散的话，其结果必然引起了相邻牙根部反应，这就是病变牙不能定位的原因之一。此时是处于感觉最重，难以忍受的患者在这阶段就医的人最多。就诊看病时不仅不能指出疼痛牙齿，而且连上、下颌牙齿疼痛也难以辨别。究其原因，与其说病变牙不能定位，倒不如说是病变牙炎症刺激了三叉神经更为贴切，因为牙髓组织神经纤维来源于三叉神经。根据三叉神经支配为依据，对神经支配区内的牙齿逐一检查。从不能定位的牙齿中，确定病变牙的意义非同一般，具有重要意义的是不仅要解决患者的痛苦，而且还要解决病变牙的隐患。在没有弄清病变牙时，准确诊断是首要的，在龋坏牙中寻找穿髓点，有时去净龋腐是寻找或发现穿髓点有效方法。如果仍不如愿的话，应紧紧抓住牙痛疾病演变过程的病史追诉，一般患者对开始疼痛牙都有记忆，开始对患牙再检查并摄取x线牙片鉴别出病变牙。而在不能定位的情况下，确定出病变牙的价值远远超过治疗的本身。
在牙髓炎诊治全过程始终遵守原则是：重证据，弃臆断。提出牙髓炎必须遵守原则是防止看错牙、治错牙。究其看、治错牙的原因是，因为牙髓炎病史、症状复杂，病变牙表现出来的症状有赖于牙髓组织充血、血管扩张、坏死等病理变化程度对人体的反应，而人体对牙髓组织炎症反应存在一定的差异性。病变牙对牙髓组织病理变化程度反应可表现为病变牙本身，也可表现为病变牙邻近的一颗牙或一组牙，在可疑病变牙齿中运用排除法，对可疑病变牙的龋坏、牙周炎症逐一检查，寻找致痛因素，通过对龋洞试、探检查寻找阳性结果。可通过牙片观察到牙齿↔牙周病之间的内在关系，分析牙齿单方面因素致病还是牙周↔牙髓综合因素致病。运用专业知识集中对阳性结果逐一分析并进行治疗。