44.什么是急性化脓性根尖周炎

（1）病因：急性化脓性根尖周炎又称为急性牙槽脓肿或急性根尖脓肿。一般认为，急性化脓性根尖周炎，继发于两种牙根尖周病变，一种是急性浆液性牙根尖周炎，另一种是慢性牙根尖周炎急性发作。发生于急性浆液性牙根尖周炎可因炎症的持续性发展变化所致，牙根尖周区血管持续扩张充血，使受损的组织和炎症细胞释放大量炎性递质和细胞因子，如组胺、5-羟色胺、白细胞介素、白三烯、前列腺素、转移因子等，由于这些炎症递质参与，趋化大量中性粒细胞向根尖周炎症区游离，中性粒细胞、巨噬细胞在杀灭细菌的同时释放溶酶体酶，使局部组织液化坏死，形成脓肿。慢性牙根尖周炎可因机体抵抗力下降，导致慢性牙根尖周炎病变发生急性炎症。判断两种急性化脓性根尖周炎除了病史之外，极有鉴别性诊断价值的是x线牙片显示结果。因为急性浆液性根尖周炎病变特点是牙周膜腔变化，没有根尖区骨组织结构性破坏，所以在x线牙片上，如果显示出骨组织已有破坏，则可证明是慢性根尖周炎急性发作。

（2）演变过程：最值得了解的是脓肿形成后的演变过程。因为根尖脓肿演变过程中的不同行程部位可出现各不相同的临床表现，这些临床表现是与根尖脓肿扩散部位紧密联系在一起的。一般脓肿扩散有3个部位：根尖部位、骨膜下和黏膜下，这就是根尖脓肿常见的扩散途径。常常将脓肿存在部位称为根尖脓肿、骨膜下脓肿和黏膜下脓肿。大多数牙根尖脓肿仅有一种扩散途径，但并不排除多途径扩散减压方式存在的问题。

1根尖脓肿。位于根尖部脓肿是原发性的，属于脓肿形成早期感染病变。其表现为自发痛、跳痛和叩痛。此时的自发痛为白天、黑夜均为不由自主性牙齿疼痛。所谓跳痛，能够感觉到牙根部位疼痛是和血管搏动频率相同，且是持续性牙齿疼痛。所谓叩痛，就是牙齿不能承受刺激牙根的力量，凡是刺激了牙根均能产生疼痛，包括咀嚼压力。因为牙根尖脓肿形成后，牙齿被根尖部脓肿挤压伸长，也就是俗话说的“牙痛长”的道理（图38）。

2骨膜下脓肿。来源于牙根尖的脓液，经过骨松质穿破致密的外层骨板，停留在骨膜下方并形成骨膜下脓肿。此部位的脓肿表现特点是疼痛最剧烈，这种疼痛程度是其他部位脓肿疼痛无法比拟的，在脓肿区有一种针刺样不可忍受性剧烈疼痛，这是由于致密的骨膜组织张力大的缘故。临床可检查到前庭沟变浅压痛体征，相应部位出现反应性水肿（图39）。

图39骨膜下脓肿

图38牙根尖脓肿

3黏膜下脓肿。继骨膜下脓肿之后，脓肿将骨膜溶解后扩散至黏膜下并逐渐形成脓肿，呈弥散状态分布。此部位脓肿特点是颌面肿胀明显，除前庭沟肿胀变浅外继而出现波动症状，并可逐渐自行溃破溢脓。由于颌骨内压力降低，虽然患牙松动比较明显，但其疼痛、叩痛感觉症状已大为减轻（图40）。

图40黏膜下脓肿

根据牙根尖周脓肿对牙齿、牙槽骨的损害，综合分析牙根尖周脓肿的发生发展过程，应该得到的结论是脓肿是可控制病变。主动控制环节应该掌握在脓肿形成之前，或脓肿扩散前。常规控制手段应该是早期治疗，如根管治疗。