2.脑栓塞治疗用药原则

.脑栓塞治疗用药原则

（1）一般治疗与脑梗死相同：颈内动脉或大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死，引起严重脑水肿和继发脑疝，小脑梗死易发生脑疝，应积极脱水，降颅压治疗。必要时去颅瓣减压术；房颤可用抗心律失常药物；心源性脑栓塞发病后数小时内用血管扩张药*或尼可占替诺600～900毫克，静脉滴注。

（2）抗凝治疗：对房颤或有心源性栓子，动脉夹层或高度狭窄患者，可用肝素预防再栓塞，定期监测凝血功能并调整剂量。

（3）气栓处理：患者取头低，左侧卧位，如为减压病应尽快高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量，气栓可引起癫发作，应严密观察并抗癫治疗。脂肪栓可用扩容药，血管扩张药静脉滴注。感染性栓塞选用足量有效的抗生素。

（4）调节血压，控制血脂异常及高血糖：目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑栓塞患者往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。

（5）脱水降颅压：是治疗脑栓塞的主要措施之一，目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。常用的是高渗脱水药、利尿药和肾上腺皮质激素。高渗脱水药以20%甘露醇为最常用，通常以125～250毫升快速静脉滴注，根据病情可每6～8小时1次，反跳现象较轻，颅内压能降低46%～55%。缺点是有增加血容量的作用，如果是心源性脑栓塞，尤其合并心功能不全时，容易加重心脏负担，从而加重病情。这种患者可以合理选用利尿药，如呋塞米（速尿）或依他尼酸（利尿酸）等，也常用以降颅压，特别是伴有心力衰竭的患者效果较好。不良反应是易引起电解质紊乱，应注意纠正。如无禁忌也可选用激素类药物，如地塞米松10～20毫克，加入液体静脉滴注。

（6）血管扩张药：部分作者主张用效果确实、作用快速的药物。在适应证的控制上应比动脉粥样硬化性脑梗死更严格，若有意识障碍、颅内压增高或脑脊液有红细胞，禁忌应用；病程已超过24小时或心功能不全者，也不宜使用。常用的有*、烟酸、碳酸氢钠或山莨菪碱（654-2）静滴，二氧化碳气体间断吸入和口服桂利嗪（脑益嗪）、双氢麦角碱（海特琴）等，以促进侧支循环，增加缺血区的局部血容量。

但是也有作者认为，在急性期，病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代谢产物的积蓄，引起局部组织酸中毒，导致局部血管扩张，即过度灌注综合征。如果在此时使用脑血管扩张药，会使病灶远处的血管扩张，相反的引起病灶部位的血流减少，即引起脑内盗血综合征。所以，一般不主张使用脑血管扩张药。如果要用，则应当早用，超过24小时就不宜再用，以免产生脑内盗血综合征。

（7）抗血小板聚集药：阻止血小板的聚集，有助于预防心内新血栓的形成，防止血管内血栓继续增殖扩展，故在脑栓塞发病后就必须重视使用抗血小板聚集药。通常可选用阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、磺吡酮（苯磺唑酮）等。阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能，包括二磷酸腺苷等的释放反应，自发性的血小板凝聚和前列腺素e2

在血小板内的合成等。剂量50～75毫克，每日1次，饭后服。服用时需观察胃肠道反应，溃疡病患者禁用。妇女患者服用此药效果不好。右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）可对抗血小板的凝聚，减低血液黏稠度和改善微循环，但高分子化合物能增加血容量，对心脏病或肾病患者应减少一半剂量应用，以免引起心力衰竭。

（8）溶栓治疗：常用尿激酶、链激酶溶解血栓。用国产尿激酶2万～5万单位加入10%葡萄糖液中，静脉滴注，每日1次，疗程10日。也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗死，一般在发病24小时之内应用，由于采用颈动脉穿刺注药，难度较大，必须在医院应用。溶栓治疗应早期应用的原因，是由于血栓形成的第一天内富含水分，易溶解，这样见效快，疗程短，但要密切观察病情，以免引起脑出血的严重后果。

（9）改善脑部血循环：增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗死面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、曲克芦丁、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日1～2次，静脉滴注液量250～500毫升，连用7～10日。有头痛，恶心，呕吐或意识障碍者，可用20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。

（10）高压氧治疗：经实践证明对治疗脑梗死效果很好，可以大大降低脑栓塞的病残率。宜于早期应用，每日1次，10次为1个疗程，每次吸氧时间90～110分钟，必须在密闭加压舱进行，但受条件限制。