1.蛛网膜下隙出血的治疗原则

.蛛网膜下隙出血的治疗原则

（1）严格控制血压，高血压患者可同时应用降血压药和利尿药，逐渐降低血压20%左右。原来血压正常者，血压可维持在正常的低水平，即收缩压维持在90～104毫米汞柱。

（2）降低颅内压：为了降低颅内压，预防脑疝，防止蛛网膜粘连，根据病情可用20%甘露醇加氟美松静脉滴注，这样能加强脱水作用。氟美松对降低颅内压和减轻蛛网膜粘连有作用。使用脱水、降颅压药时，应快速静脉滴注，要求15～30分钟滴完。视病情用药1～2周。在用药过程中，要注意维持水、电解质平衡和心、肾功能状态。

（3）腰椎穿刺放脑脊液疗法：适用于原发性蛛网膜下隙出血（sah）病情相对稳定的患者。患者头痛、呕吐较重，药物疗效差，可采取缓慢放出血性脑脊液的办法，将颅内压降至初压的2/3即可。这样既降低颅内压力，又可减轻血液对脑膜的刺激，预防以后的蛛网膜粘连。

（4）用止血药物：抗纤维蛋白溶解酶类止血药物，能预防动脉瘤再次破裂出血。如氨基己酸能与纤溶酶原激活物质产生竞争性抑制，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白不易被相对应的酶所破坏，因而可延迟血块的溶解，也就是出血部位被纤维蛋白固定较牢固。常用氨基己酸、对羧基苄胺、酚磺乙胺（止血敏）等，加入5%葡萄糖液250毫升内，静脉滴注。止血药需用多长时间，应视病情而异，通常用7～10日或稍长。

（5）对抗脑血管痉挛：为了解除蛛网膜下隙出血所致的脑血管痉挛，可用异丙基肾上腺素、利舍平，必要时可与利多卡因配合。目前多主张用钙离子拮抗药，如尼莫地平可阻止钙离子的内流，扩张血管，解除动脉痉挛。用法：可在发病的第三日开始口服，每次30毫克，每日3次，用至3周或更长。

（6）对症处理：头痛剧烈、烦躁不安，可肌内注射或口服*、*（鲁米那）、罗通定（颅痛定）或布桂嗪（强痛定），常规用量，或视病情酌定。必要时用亚冬眠疗法，或腰椎穿刺放脑脊液，以减轻症状。大便秘结者，以番泻叶50克开水泡服，或开塞露纳肛以通便。

（7）防治感染：严重患者应给抗生素预防感染；若已感染者，应针对感染的程度及病原菌，给予相应的抗生素治疗。如发病后即出现高热，多为中枢热，物理降温为主。发病3～4日后体温逐渐升高者，应考虑继发感染所致，须积极抗感染。

（8）手术治疗：目前认为由脑动脉瘤和动静脉畸形所致的蛛网膜下隙出血（sah）一旦诊断确立，应争取手术治疗，以避免再发。

手术对象的选择：1对轻度头痛、颈强直或头痛剧烈，但无定位体征者，应早期手术。2对神志模糊、烦躁不安，有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫、去大脑强直者，因多有明显脑水肿或血管痉挛，先保守治疗，待病情好转后择期手术。若颅内有血肿，病情进行性恶化，应尽快手术减压。3对深昏迷，有去大脑强直，生命体征不稳定者，因病情危重不宜手术。